Steuern/Buchhaltung
Gratwanderung: Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
Umsatzsteuerlich sind individuelle Gesundheitsleistungen ein ganz besonders heikles Thema. Der Arzt und dessen Berater sind zum einen mit einer umfangreichen Kasuistik konfrontiert, zum anderen kommen laufend neue Therapieformen auf den Markt, die umsatzsteuerlich nicht unmittelbar einordenbar sind. Der Beitrag arbeitet daher die rechtlichen Eckpunkte heraus und gibt Hinweise für die individuelle Diskussion mit dem Finanzamt.
1. Einteilung von IGeL
Individuelle Gesundheitsleistungen werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Sie sind privat zu zahlende Leistungen, die ganz unterschiedliche Hintergründe haben können. Es kann sich dabei um Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahmen handeln,
- die zwar der Diagnose oder Linderung/Heilung einer Krankheit dienen, aber bei denen alternative wirtschaftlichere Diagnose- oder Behandlungsverfahren als „Kassenleistung“ zur Verfügung stehen;
- die für den Patienten zwar wünschenswert sind, aber das Maß des „als ausreichend anerkannten Behandlungsumfangs“ überschreiten oder deren Durchführung die GKV (noch) nicht für erforderlich hält (z.B. Krebsfrüherkennungsuntersuchungen vor Erreichen des maßgeblichen Alters bzw. zusätzlicher Untersuchungswunsch zwischen den GKV-Untersuchungsturnussen);
- deren diagnostischer/therapeutischer Nutzen bzw. deren Wirtschaftlichkeit (noch) nicht anerkannt sind und für die der Gemeinsame Bundesausschuss daher bislang noch keinen oder einen negativen Beschluss gefasst hat;
- die nicht die logische-fachliche Folge festgestellter Symptome darstellen, sondern trotz Fehlens klinischer Auffälligkeiten auf Wunsch des Patienten hin erfolgen (z.B. wiederholte Dopplersonographie in der Schwangerschaft; MRT des Schädels bei Kopfschmerzen trotz unauffälliger sonstiger Diagnosebefunde).
Der Begünstigungsumfang von § 4 Nr. 14 UStG ist nicht deckungsgleich mit dem Leistungsumfang der GKV (ausführlich Serafini, PFB 09, 174 Tz.3). Nach § 11 SGB V haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf umfangreiche Leistungen der Behandlung als Erkrankter sowie zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten. § 12 SGB V schränkt insofern aber ein, die Leistungen müssten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein - sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Demnach unterliegen solche Leistungen nicht dem Leistungsumfang der GKV, die kassenseitig nicht als sinnvoll oder notwendig erachtet werden oder bei denen andere - wirtschaftlichere - Diagnose- oder Behandlungsverfahren zur Verfügung stehen. Will der GKV-Patient jenseits des GKV-Leistungsumfangs liegende Leistungen in Anspruch nehmen, so muss der Heil- und Heilhilfsberufler sie ihm gesondert und als Selbstzahler in Rechnung stellen. Dies führt zu einer erheblichen umsatzsteuerlichen Grauzone mit jährlich steigendem Volumen.
2. Maßnahmen mit konkretem therapeutischen Ziel
Steht bei solchen Selbstzahlerleistungen ein konkretes medizinisch-therapeutisches Ziel im Vordergrund, kann dennoch § 4 Nr. 14 UStG in Betracht kommen (BFH 31.1.08, XI R 53/06). Die Kostentragung durch die GKV bzw. die sozial-versicherungsrechtliche medizinische Indikation mag insofern zwar ein Indiz für ein medizinisch-therapeutisches Ziel darstellen, da die Leistungspflicht der GKV nach § 27 SGB V grundsätzlich eine Krankheit voraussetzt. Der Umkehrschluss (keine Kostenübernahme - kein medizinisch-therapeutisches Ziel) ist nach der o.a. BFH-Rechtsprechung jedoch unzulässig, da sich die Sozialversicherungsträger bei ihren Überlegungen nicht nur von medizinischen, sondern auch von Wirtschaftlichkeitserwägungen leiten lassen.
Das Umsatzsteuerrecht stellt nicht darauf ab, ob Behandlungs- oder Diagnosemethoden notwendig, angemessen bzw. krankheitsadäquat sind oder über dieses Maß hinausgehen. Entscheidend bleibt umsatzsteuerlich vielmehr, dass bei der Behandlung ein konkretes medizinisch-therapeutisches Ziel im Vordergrund steht und damit Heilbehandlung vorliegt.
Vorsorgeuntersuchungen
Dies ist m.E. aber auch bei solchen Untersuchungen zu bejahen, die auf Wunsch des Patienten lediglich zur Beruhigung bzw. zum Ausschluss auch letzter Zweifel durchgeführt werden. Vor dem Hintergrund der ärztlichen Therapiefreiheit entfällt die Begünstigung des § 4 Nr. 14 UStG m.E. auch nicht für solche alternativmedizinischen Leistungen, deren Untersuchungs- oder Behandlungsmethodik derzeit wissenschaftlich (noch) nicht abschließend erwiesen ist, soweit die Behandlung nachweislich - aus Sicht von Heilbehandler und Patienten - mit dem medizinisch-therapeutischen Ziel unternommen wird. Soweit keine außertherapeutischen Motive (z.B. gesteigertes Allgemeinwohlbefinden; gesteigerte Zufriedenheit mit dem Äußeren) im Vordergrund stehen, liegen die Voraussetzungen für § 4 Nr. 14 UStG vor. Allerdings muss das medizinisch-therapeutische Ziel konkret beschrieben und dokumentiert werden.
Auch aus Sicht der Finanzverwaltung sind demnach die den GKV-Leistungsrahmen überschreitenden zusätzlichen Vorsorgeuntersuchungen begünstigt (z.B. Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung sowie sonstige nicht kassenfinanzierte Früherkennungsuntersuchungen; klarstellend OFD Hannover 27.2.08, S 7170 - 75 - StO 181, UR 08, 565). Die Rechtslage sonstiger IGeL ist allerdings noch nicht abschließend geklärt.
Übernimmt die GKV die Kosten einer Untersuchungsmethode beispielsweise mit der Begründung nicht, der fraglichen Zusatzuntersuchung komme keine höhere diagnostische Aussagekraft als der bereits als Kassenleistung abrechenbaren Untersuchungsmethodik zu, so ist die umsatzsteuerliche Beurteilung umstritten. Fraglich ist nämlich, ob der Einschätzung der GKV (kein diagnostischer Nutzen) auch umsatzsteuerlich (kein medizinisch-therapeutischer Zweck) zu folgen ist. So kommt das „Deutsche Ärztenetz Gynäkologie“ (www.aerztenetz-gyn.de) zu dem Ergebnis, eine Ultraschall-Vorsorgeuntersuchung ohne diagnostischen Nutzen sei als umsatzsteuerpflichtig einzustufen.
