Recht
Zu den rechtlichen Grenzen der sektorenübergreifenden Kooperation
Die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung ist ein gewünschtes Ziel des Gesetzgebers, das in den letzten Jahren verschiedentlich gefördert wurde. Zu nennen sind nur beispielhaft die Einführung des MVZ, die Möglichkeit der gleichzeitigen ärztlichen Tätigkeit im stationären und ambulanten Bereich, die Schaffung der Teilzulassung oder das ambulante Operieren nach § 115b SGB V. Dass bei der sektorenübergreifenden Kooperation gleichwohl rechtliche Grenzen bestehen, zeigt eine aktuelle – noch nicht rechtskräftige - Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Sachsen (Urteil vom 30.04.2008, Az.: L 1 KR 103/07) zum ambulanten Operieren.
Sachverhalt
Ein Krankenhaus bediente sich zur Erbringung bestimmter ambulanter Operationen nach dem AOP-Vertrag der Tätigkeit von niedergelassenen Vertragsärzten. Diese waren mit dem Haus über einen Kooperationsvertrag verbunden. Das Krankenhaus stellte im Weiteren einer Krankenkasse vier ambulante Operationen nach der Nr. 2447 EBM a. F. (ambulant resezierende arthroskopische Operationen) mit ca. 1.500 € in Rechnung. Diese lehnte die Zahlung mit der Begründung ab, dass die Leistungen von niedergelassenen Ärzten erbracht worden seien. Sie dürften daher nur von den Ärzten gegenüber der KV, nicht aber durch das Krankenhaus im Rahmen des AOP-Vertrags gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden. Das Krankenhaus meint, es sei nicht verboten, sich bei der Erbringung von ambulanten Operationsleistungen Dritter zu bedienen; zumindest bestehe ein Wertersatzanspruch aus Bereicherungsrecht, da die Leistungen unstreitig lege artis erbracht worden seien. Die Klage blieb zuletzt auch in zweiter Instanz vor dem LSG Sachsen erfolglos.
Entscheidungsgründe
Nach dem AOP-Vertrag sind die ambulanten Operationsleistungen auf der Grundlage des EBM zu honorieren. Nach Auffassung des LSG Sachsen kann das Krankenhaus vorliegend aber keine Vergütung verlangen, weil der AOP-Vertrag nur für Leistungen gelte, die das Krankenhaus durch seine Krankenhausärzte erbringe, nicht aber für solche, die es sich von niedergelassenen Vertragsärzten beschaffe. Dies ergebe sich zwar nicht ausdrücklich aus dem AOP-Vertrag, entspreche jedoch dem Sinn und Zweck des Gesetzes. So bestehe der allgemeine Grundsatz,
„dass das Krankenhaus die Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V), die es auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen darf, durch eigenes Personal durchführen lassen muss, also durch Personen, die in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses derart eingegliedert sind, dass sie für die Behandlung jederzeit verfügbar sind. Dem entspricht die Erbringung einzelner Behandlungsleistungen durch selbständige Dritte nicht. Nicht die Beschaffung der einzelnen Leistungen einer Krankenhausbehandlung, sondern deren Erbringung in ihrer eigenen Betriebsorganisation als Komplexleistung ist die Aufgabe eines Krankenhauses.“
Eine Leistungserbringung durch Dritte lasse der AOP-Vertrag nicht zu. Aus diesem Grund werde der die Leistung ausführende Arzt in dem Vertrag auch entweder als „Krankenhausarzt“ oder in Abgrenzung dazu als „niedergelassener Vertragsarzt“ bezeichnet.
Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs. 2 KHEntgG, wonach zu den Krankenhausleistungen auch die veranlassten Leistungen Dritter gehören. Diese Vorschrift sei – was zutrifft - auf ambulante Operationsleistungen nach § 115b SGB V schon nicht anwendbar. Das LSG Sachsen wies ergänzend noch darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des BSG im Rahmen dieser Regelung nur Leistungen durch Dritte erbracht und vergütet werden dürfen, die im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion haben. Weiter heißt es:
„Damit stoßen die Versuche, die konsiliarärztliche Tätigkeit auf die Erbringung sämtlicher diagnostischer und therapeutischer Leistungen auszudehnen, bei der stationären Krankenhausbehandlung in § 2 Abs. 2 KHEntgG sehr schnell an ihre Grenzen.“
Ferner stützt das LSG Sachsen sich auch auf eine gesetzessystematische Argumentation, um die Entscheidung zu begründen: Stünde es dem Krankenhaus frei, durch wen es ambulante Operationen erbringen lässt und könnte es demnach jede geeignete Person oder Einrichtung damit beauftragen, liefen die Steuerungswirkungen leer, die im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung jede Zulassung zur Leistungserbringung hat. In diesem Fall hätte der Gesetzgeber auf die nach § 115b SGB V erforderliche Mitteilung an die Zulassungsausschüsse verzichten können.
Schließlich sei eine Vergütung von ambulanten Operationsleistungen, die durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht werden, auch deshalb ausgeschlossen, weil dies auf eine Umgehung der vertragsärztlichen Pflichten hinausliefe. Der Vertragsarzt könne die ambulanten Operationsleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen und gegenüber der KV abrechnen. Aus einer Vereinbarung, die auf die Umgehung dieser Pflicht hinausläuft, könne das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse keine Vergütungsansprüche herleiten.
Da die Leistungen unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Leistungserbringerrechts erbracht worden seien, bestehe auch kein Wertersatzanspruch nach Bereicherungsrecht. Dies gelte selbst dann, wenn die Leistungen ordnungsgemäß erbracht und für den Versicherten geeignet und nützlich gewesen seien.
Anmerkungen
Das LSG Sachsen zeigt in deutlichen Worten die nach seiner Auffassung bestehenden Grenzen der sektorenübergreifenden Kooperation im Rahmen des ambulanten Operierens auf. Folgt man dieser Einschätzung, sind die streitgegenständlichen Arthroskopien unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Leistungserbringerrechts erbracht worden. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung besteht dann kein Vergütungs- oder Wertersatzanspruch (in diesem Sinn BSG, Urteil vom 17. März 2005, Az.: B 3 KR 2/05 R). Abzuwarten bleibt, ob sich das BSG der Argumentation des LSG Sachsen anschließen wird.
Kürzlich hatte auch das Landgericht (LG) Duisburg eine sektorenübergreifende Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und einer Klinik für wettbewerbswidrig erachtet, bei der die Vertragsärzte auf Weisung der Klinik bei „ihren eingewiesenen Patienten“ prä- und poststationäre Leistungen erbrachten und zu einem Mindestsatz der einfachen GOÄ-Gebühr durch die Klinik vergütet bekamen. Das LG Duisburg urteilte, dass sich die teilnehmenden Ärzte veranlasst sähen, ihre Patienten für den stationären Eingriff an die Kooperationsklinik zu verweisen, um in den Genuss der gesonderten Honorierung zu gelangen. Dadurch werde eine (wettbewerbswidrige) Motivation zur unangemessenen und unsachlichen Einflussnahme auf die Entscheidungsfreiheit der Patienten geschaffen (Urteil vom 1. April 2008, Az.: 4 O 300/07).
Beide Entscheidungen bieten Anlass, sich die rechtlichen Grenzen der sektorenübergreifenden Leistungserbringung vor Augen zu führen. So sind bei der Kooperation mit niedergelassenen Vertragsärzten nicht nur das berufsrechtliche Verbot der Zuweisung gegen Entgelt, sondern auch das Wettbewerbsrecht sowie die Vorgaben des Leistungserbringerrechts zu berücksichtigen. Im Sinne aller Beteiligten empfiehlt sich, für zukünftige Kooperationen eine rechtssichere Gestaltung zu wählen. Bestehende Kooperationsverträge sollten auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden, um der Gefahr von Vergütungsrückforderungen entgegen zu treten.
