Recht
Die Genehmigung der Praxis-Filiale
In der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (kurz: Ärzte-ZV / dieselbe Regelung gilt auch für die Vertragszahnärzte) ist die „Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes“ schon seit Januar 2007 ausdrücklich erlaubt. Doch immer noch ist die konkrete Handhabung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV, insbesondere bei der Filiale in bedarfsplanungsrechtlich gesperrten Gebieten, rechtsunsicher und keineswegs gefestigt.
Grund dafür ist die sehr grob gefasste gesetzliche Formulierung der Voraussetzungen.
Danach ist die Praxisfiliale zulässig ist, wenn
- die Versorgung der Versicherten am Ort der Filiale verbessert und
- die Versorgung am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigt wird.
Das klingt übersichtlich und einfach, doch die Rechtspraxis zeigt sich eher uneinheitlich bei der Ausfüllung dieser Merkmale. Planungssicherheit ist letztendlich nur durch die Rechtsprechung zu erwarten. Nach Aufkommen erster Literaturansichten und einiger weniger SG-Entscheidungen dürfte ein erster klärender Schritt durch die Entscheidung des Hessischen LSG, L 4 KA 56/07 ER vom 29.11.2007 vollzogen sein.
Keine Beeinträchtigung am Ort der Niederlassung
Nach den Regelungen im Bundesmantelvertrag für Ärzte bzw. Zahnärzte sowie in den entsprechenden Ersatzkassenverträgen wird eine ordnungsgemäße Versorgung am Ort der Niederlassung dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit in der Filiale ein Drittel der Tätigkeit am Vertragsarztsitz nicht überschreitet.
Eine schematische Übertragung der in anderen Rechtsfragen entschiedenen Zulässigkeit von 13 Stunden vertragsärztlicher Tätigkeit in der Filiale bei 40 Stunden pro Woche am Vertragsarztsitz ist jedoch nicht zwingend. Das Hessische LSG hat in seiner eingangs zitierten Entscheidung ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei der „Ein-Drittel-Regelung“ nicht – wie in der BSG-Rechtsprechung zur vertragsärztlichen Nebentätigkeit – auf eine fiktive 40-Stunden-Woche zurückgegriffen werden müsse. Vielmehr sei die tatsächliche vorherige vertragsärztliche Arbeitszeit in der Niederlassung zugrunde zu legen.
Im entschiedenen Fall standen zwölf Stunden Arbeitseinsatz für die Filiale 53,5 Stunden Gesamtarbeitszeit am Vertragsarztsitz gegenüber und wurden – sogar unter Einbeziehung der Fahrtzeiten – als zulässig erachtet.
Im Normalfall dürfte die medizinische Versorgung in der Filiale und/oder in der Niederlassung ganz oder teilweise durch zusätzlich angestellte Ärztinnen und Ärzte gewährleistet werden. Die rechtlichen Grundlagen dazu ergeben sich aus § 24 Abs. 3, S. 4 u. 5 Ärzte-ZV.
Die Leitung und Überwachung dürfen die Praxisinhaber aber auch in der Filiale nicht aus der Hand geben.
Für die Erreichbarkeit am Vertragsarztsitz bzw. am Ort der Filiale gilt:
Filiale und „Haupt-Praxis“ sollten vom jeweiligen Standort unter normalen Verkehrsverhältnissen in etwa 45 Minuten zu erreichen sein. Ausschlag gebendes Kriterium ist hierbei die mögliche Notfallversorgung.
Im Sachverhalt, über den das Hessische LSG zu entscheiden hatte, ging es um eine zahnärztliche Filialpraxis. In diesem Zusammenhang führte das LSG aus: „Gerade in zahnärztlichem Bereich muss nicht ständig mit extrem eiligen Notfallversorgungen gerechnet werden“ und ergänzt, dass ein örtlich funktionierendes Rettungsdienstsystem ebenfalls dafür spreche, die Zeitlimits früherer Rechtsprechung (max. 30 Minuten) nun deutlich überschreiten zu dürfen. Dieser Argumentationsansatz bietet sicherlich die Chance, bei besonderen örtlichen, zeitlichen und persönlichen Verhältnissen der Antragsteller auch „besondere“ Zulassungsentscheidungen herbeizuführen. Das gilt sicherlich für Facharztgruppen ohne oder mit äußerst geringem Notfallaufkommen oder bei Vertragspsychotherapeuten, die sogenannte Bestellpraxen führen.
Verbesserung der Versorgung am Ort der Filiale
Bei der Begründung der Versorgungsverbesserung am Ort der Filiale ist die dortige tatsächliche Versorgungssituation ausschlaggebend. Denn das Hessische LSG hält, im Gegensatz zu verschiedenen Literaturmeinungen, durchaus auch bedarfsplanungsrechtliche Erwägungen im Diskurs um die Zulässigkeit einer Filiale für angezeigt.
Diese konnten im entschiedenen Fall zwar hinten anstehen (Zahnarzt-Praxisfiliale / keine Zulassungsbeschränkungen für Zahnärzte), doch die am Ort der geplanten Filiale bestehende vertragsärztliche Versorgung im Bereich der betroffenen Facharztgruppe bildet als bedarfsplanungsrechtliche Grundsituation die Basis der Zulässigkeitsentscheidung.
Gleichzeitig hat das Hessische LSG darauf hingewiesen, dass bedarfsplanungsrechtliche Gesichtspunkte und Differenzierungen eine „grundsätzliche“ Relevanz für die Frage nach der Versorgungsverbesserung haben. Wenn andere fachliche Qualifikationen, die am Ort der Filiale noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden, „in die Waagschale geworfen“ werden, treten die rein quantitativen Kriterien des Bedarfsplanungsrechts sofort in den Hintergrund.
Das Merkmal der Versorgungsverbesserung durch die beabsichtigte Praxisfiliale dürfte unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung immer dann zur Zulässigkeit führen, wenn spezielle fachärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden aufgrund nachgewiesener Fortbildungen und zulässiger Zusatzbezeichnungen angeboten werden können, die im Planungsbereich der Filiale bisher nicht ausreichend vorhanden sind.
Verfahren
§ 24 Ärzte-ZV beinhaltet zwingendes Bundesrecht und begründet einen grundsätzlichen Rechtsanspruch der Vertragsärzte auf Filialisierung. Der Gesetzgeber hat die Genehmigung der ärztlichen Filiale ausdrücklich positiv geregelt, so dass die Versagung der Genehmigung nur die Ausnahme darstellen kann.
Der gesetzgeberische Hinweis in § 24 Abs. 4, S. 2 Ärzte-ZV, wonach das Nähere der Genehmigung einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln sei, bezieht sich lediglich auf mögliche Auflagen und Nebenbestimmungen. Mit solchen können die KV-en bzw. die Zulassungsausschüsse die Genehmigungen oder Ermächtigungen versehen.
Lehnt die KV den Antrag auf Genehmigung mit der schematischen Begründung ab, die Filiale liege in einem Planungsbereich, der für die betroffene Facharztgruppe gesperrt ist, kann sie damit – spätestens vor dem Sozialgericht – ohne weiteres keinen Bestand haben. Denn eine Bedarfsplanung im engeren Sinne, wie bei der Zulassung als Vertragsarzt, sieht das Gesetz – wie oben ausgeführt – ausdrücklich nicht vor.
Dann ist innerhalb eines Monats nach Erhalt der Entscheidung das Rechtsmittel des Widerspruchs einzulegen.
Planung
Um allen möglichen Erfordernissen und Kriterien gerecht zu werden, sollten nicht erst vor Beantragung der Genehmigung, sondern bereits in der Planungsphase der Filiale alle aktuellen Voraussetzungen zusammengestellt und vor dem Hintergrund der konkreten lokalen Versorgungsverhältnisse fachkundig erörtert werden. Wichtig dabei ist eine fundierte Standort- und Bedarfsanalyse.
Die dargestellte obergerichtliche Rechtsprechung verdeutlicht, dass ein Genehmigungsantrag umso Erfolg versprechender ist, je spezialisierter sich eine Praxis ausrichtet und je hochwertiger ihr medizinisches Leistungsangebot im Vergleich zur vorhandenen Versorgung ist.
Vollends ausgegoren ist die oben dargestellte Rechtsprechung sicherlich noch nicht. Das belegt auch die teilweise berechtigte Kritik aus der juristischen Literatur. Da es sich bei der Entscheidung des Hessischen LSG vom 29.11.2007 um einen Beschluss im vorläufigen Rechtsschutz handelt, ist die Entscheidung in der Hauptsache mit Spannung zu erwarten.
Praxen, die mit dem Gedanken der Filialisierung spielen, dürften diese Rechtslage bei Hervorhebung der oben genannten Kriterien sicherlich für sich nutzen können. Gegenüber den Entscheidungsgremien ergeben sich derzeit (noch) gute Argumentationsmöglichkeiten.
