Recht
Erstattung der Aufwandspauschale an Krankenhaus
Die Erstattung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V an ein Krankenhaus hängt davon ab, ob es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses zu dem Prüfverfahren gekommen ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2010, AZ.: B 1 KR 1/10 R).
Nachdem der Terminsbericht des Bundessozialgerichts (BSG) bereits angekündigt hat, welche Rechtsauffassung das BSG zum umstrittenen Thema der Aufwandspauschale gemäß
§ 275 Absatz 1 Satz 3 SGB V vertritt, wurde nunmehr auch das am 22. Juni 2010 ergangene Urteil veröffentlicht.
Entgegen aller Vorinstanzen entschied das BSG, dass ein Krankenhaus nur dann die Aufwandspauschale gemäß § 275 Absatz 1 Satz 3 SGB V verlangen kann, wenn das Prüfverfahren nicht durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses ausgelöst wurde. Hierbei ist es unerheblich, ob sich der Rechnungsbetrag nach Abschluss des Prüfverfahrens erhöht hat oder gleich hoch geblieben ist.
Im entschiedenen Fall waren die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale,
- Einleitung und Durchführung einer Prüfung im Sinne von § 275 Absatz 1 Nr. 1 in Verbindung mit Absatz 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) und
- zusätzlicher Verwaltungsaufwand für das Krankenhaus durch erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall,
erfüllt. Auch hatte sich der Rechnungsbetrag nach Abschluss des Prüfverfahrens nicht vermindert. Allerdings erfolgte das Prüfverfahren aufgrund einer fehlerhaften Abrechnung des Krankenhauses
Nach Auffassung des BSG wäre es unbillig die Krankenkassen zur Zahlung der Aufwandspauschale zu verpflichten, wenn der Grund zur Durchführung des Prüfverfahrens aus der Sphäre des Krankenhauses stammt. Dies ergebe sich aus dem das Rechtsverhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern prägenden Prinzip der partnerschaftlichen Vertragsbeziehungen bei gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben. Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen.
§ 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V ziele nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, gegebenenfalls sogar durch missbräuchliche Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.
Aus diesem Grunde griffe auch eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die „nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages“ führende MDG-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale ist, zu kurz.
