Recht

Vertragsarztrecht: Offene Fragen der ärztlichen Teilzulassung

Schlagwörter: Vertragsarztrecht, Teilzulassung, VÄndG, Wettbewerb, MVZ, Vertragsarztsitz, Nachbesetzungsverfahren, Sozialgericht, Zulassungsausschuss

Eine wesentliche Neuerung des seit 2007 geltenden Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) war die Einführung der Teilzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 19a Ärzte-ZV). Danach können Vertragsärzte den Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte reduzieren oder sich von Anfang an nur auf einen „halben Vertragsarztsitz“ niederlassen. So sollten niedergelassene Ärzte besser im Wettbewerb mit neuen Versorgungsformen wie den Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) mithalten können. 
 
Allerdings sind noch nicht alle mit der Teilzulassung verbundenen offenen Fragen geklärt. Insbesondere ist umstritten, ob eine (freigewordene) Teilzulassung im Rahmen des Nachbesetzungsverfahrens ausgeschrieben werden kann (ablehnend z.B. die Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.kbv.de/themen/10306.html ). Der Beschluss des Sozialgerichts München vom 15.1.08 (S 38 KA 17/08 ER) bringt hier etwas Licht ins Dunkel. 

1. Die ärztliche Teilzulassung

Bislang waren Ärzte vollzugelassen, d.h. die Vollzulassung berechtigte den Arzt, vollzeitig bzw. hauptberuflich (vgl. Schallen Ärzte-ZVO, Rz. 529) an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Mit Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes am 1.1.07 (BGBl 06, S. 3439) hat sich dies geändert: Die ärztliche Tätigkeit sollte moderner und flexibler werden, insbesondere zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Danach können Vertragsärzte nicht nur mit zeitlich vollem, sondern auch mit hälftigem Versorgungsauftrag an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 Abs. 3 SGB V). Hierfür erklärt der Vertragsarzt schriftlich gegenüber dem Zulassungsausschuss, nur noch hälftig an der Versorgung teilzunehmen (§ 19a Abs. 2 Ärzte-ZVO), d.h. mit einer Sprechstundenverpflichtung von 10 Stunden pro Woche (§ 17 Abs. 1a BMVÄ). 

2. Der Sachverhalt des SG München

Ein Facharzt für Chirurgie konnte krankheitsbedingt nicht mehr in Vollzulassung arbeiten, sondern nur noch in eingeschränktem Umfang. Sein Vertreter sollte die Hälfte des chirurgischen Vertragsarztsitzes übernehmen, damit die(se Hälfte der) Praxis fortgeführt wird. Der Facharzt beantragte gegenüber der KV die Ausschreibung der Hälfte der Zulassung, die abgelehnt wurde. Die KV begründete die Ablehnung damit, dass die Nachfolgevorschrift des § 103 Abs. 4 SGB V die Ausschreibung der Teilzulassung nicht vorsehe. Das SG widersprach und verpflichtete die KV im Wege einstweiligen Rechtsschutzes, die Hälfte des Vertragsarztsitzes auszuschreiben. 

3. Die tragenden Gründe des Beschlusses

Die Nachfolgevorschrift des § 103 Abs. 4 SGB V hat den Sinn und Zweck, die wirtschaftliche Verwertungsfähigkeit einer ärztlichen Praxis in gesperrten Gebieten zu erhalten. Dies folgt aus der Eigentumsgarantie des Art. 14 GG. Die Vollzulassung wird zur Teilzulassung. Eine jederzeitige Wiederbegründung des ursprünglichen Status eines Arztes mit vollem Versorgungsauftrag ist nicht möglich. Damit unterscheidet sich die Teilzulassung vom „Ruhen der Zulassung“ (§ 26 Ärzte-ZVO). Ärztliche Leistungen werden nur noch zur Hälfte des bisherigen Umfanges vergütet. Bedarfsplanungsrechtlich wird ein teilzugelassener Arzt nur noch mit dem Faktor 0,5 statt 1 berücksichtigt. Der Teilzulassung kommt derselbe Grundrechtsschutz zu wie der Vollzulassung. 
 
Zusammenfassend kommt das SG München zu der Ansicht, dass es sich um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers handelt, wenn die Teilzulassung in § 103 Abs. 4 SGB V nicht genannt ist. 

4. Die Aussagekraft des Beschlusses

Kernaussage ist, dass die Hälfte des Vertragsarztsitzes ausschreibungsfähig ist und von der KV ausgeschrieben werden muss. Auf den frei gewordenen halben Vertragsarztsitz findet das Nachfolgeverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V Anwendung (so auch Orlowski/Halbe/Karch, VÄndG 2008, S. 21). Dies hatte die KV abgelehnt (so wohl auch Schallen Ärzte-ZVO Rz. 545). Die KV bezog sich in ihrer Ablehnung auf den Wortlaut von § 103 Abs. 4 SGB V. Die Beschränkung des Versorgungsauftrags sei nicht mit dem Verzicht auf vertragsärztliche Zulassung gleichzusetzen. Der Gesetzgeber hätte dies ausdrücklich regeln müssen. 
 
Wenn die Hälfte des Vertragsarztsitzes ausschreibungsfähig ist, dann ist diese Gegenstand des Ausschreibungsverfahrens und der Nachfolge und damit grundsätzlich übertragbar („veräußerbar“, dafür KV Westfalen Lippe, dagegen KV Nordrhein). Der Nachfolger wird dann mit einem hälftigen Versorgungsauftrag zugelassen. Demnach stellen sich bei einer (zwar nur hälftigen) Praxisübernahme die typischen Nachfolgeprobleme (z.B. Mitbewerberklage, steuerliche Abschreibung des Praxiswerts usw.). Wird die Übertragbarkeit bejaht, spricht einiges für eine Anwendung der weiteren Nachfolgevorschriften (§§ 103 Abs. 4a und 4b SGB V), d.h. Verzicht auf die hälftige Zulassung, um als angestellter Arzt mit dem Faktor 0,5 in einem MVZ oder bei einem Vertragsarzt zu arbeiten (vgl. Lindenau PFB 07, S. 258 ff). 
 
Ein anderes Ergebnis als das des SG München wäre auch paradox: Wird die Zulassung zur Hälfte entzogen, ist die Ausschreibung möglich. Verzichtet der Arzt freiwillig auf die Hälfte seiner Zulassung, ist die Ausschreibung nicht möglich. Letzteres kann nicht sein, da beide Fälle gleich zu behandeln sind. 

5. Chancen der Teilzulassung

Die Teilzulassung bietet grundsätzlich eine Reihe von Vorteilen:  
 

• Gegenüber der Rechtsstellung eines Job-Sharing-Juniorpartners ist der Vertreter im Fall des SG München besser bedient, da er in Teilzulassung abgesichert ist. 
• Daneben ermöglicht die Teilzulassung gleichzeitig eine selbstständige und eine angestellte Tätigkeit. Aber auch zwei selbstständige Tätigkeiten in unterschiedlichen Praxen sind möglich. 
• Schließlich ist denkbar, dass ein Vertragsarzt zur Hälfte in einem KV-Bezirk und zur Hälfte in einem anderen KV-Bezirk arbeitet (Orlowski/Halbe/Karch, VÄndG 2008, S. 21).

6. Weitere offene Fragen der Teilzulassung

Das SG-Verfahren erging im Wege einstweiligen Rechtsschutzes, d.h. im Hauptsacheverfahren ist eine andere Auffassung möglich. Daneben gibt es weitere offene Fragen bei der Teilzulassung:  
 

• Offen ist, ob der teilzugelassene Arzt zulassungsrechtlich ungeeignet ist, wenn er pro Woche mehr als 26 Stunden einer anderen als der vertragsärztlichen Tätigkeit nachgeht. Fraglich ist dabei, ob die bisherige 13-Stunden-Regel des BSG durch die Teilzulassung obsolet ist oder durch Verdoppelung weiter gilt (so Orlowski/Halbe/Karch, VÄndG 2008, S. 21, dagegen Schallen Ärzte-ZVO Rn. 533). M.E. ist diese Rechnerei obsolet geworden, da es in zeitlicher Hinsicht auf die Einhaltung der Sprechstunden nach § 17 Bundesmantelvertrag ankommt und nicht darauf, inwiefern der Arzt anderweitig tätig ist. 
• Wenn die Nachfolgevorschriften (§§ 103 Abs. 4a und 4b SGB V) für die Teilzulassung gelten, ist offen, was mit der Arztstelle (mit dem Faktor 0,5, die ehemalige Teilzulassung) in einem weiteren Nachfolgeverfahren geschieht. M.E. sind Zulassung nebst (halber) Arztstelle übertragbar (vgl. Lindenau PFB 07, S. 258 ff.), z.B. auf ein MVZ. Ein MVZ wiederum soll nicht aus zwei Teilzulassungen gegründet werden können (zu Recht Schallen Ärzte-ZVO Rz. 542). 
• Offen ist, wie die Teilzulassung bewertet wird. Viel spricht dafür, die gängigen Methoden, die den Anforderungen der aktuellen Rspr. entsprechen, eventuell mit Modifikationen anzuwenden. 
  

Die Teilzulassung ist also ein gutes Beispiel dafür, wie sich im Moment das Vertragsarztrecht und der ärztliche Beruf weiterentwickeln. Anhand der gegenwärtigen Grauzonen in vielen Gestaltungsfällen wird die Rspr. noch einiges für die Beratungspraxis zu klären haben. 

(Beitrag aus "Praxis Freiberufler-Beratung" (Ausgabe 08(2008))