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Zweigpraxis eines Zahnarztes - Was wird aus der Residenzpflicht?
Das Sozialgericht Magdeburg entschied am 01. Juli 2009 gegen die Ermächtigung zur Ausübung einer vertragszahnärztlichen Tätigkeit an einem weiteren Ort in einer Zweigpraxis, wenn die Entfernung zwischen den Standorten mehr als 400 Kilometer beträgt (Az: S 13 KA 51/08
Der Fall
Ein Fachzahnarzt für Kieferorthopädie mit einer Zulassung der KZV Nordrhein beantragte im Jahre 2007 die Ermächtigung für eine Zweigpraxis im Zuständigkeitsbereich der KZV Sachsen-Anhalt, nachdem er dort bereits seit dem Jahre 2002 im 14-tägigen Rhythmus Privatpatienten behandelte.
Nach Ansicht des Gerichts kommt es in einem derartigen Fall nicht zu einer Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis, obwohl im vorliegenden Fall im versorgten Gebiet eine Unterversorgung zu verzeichnen ist.
Nach § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in der Fassung des VÄndG sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit
- die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
- die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.
Sofern, wie hier, der weitere Ort außerhalb des Bezirks seiner KZV liegt, hat der Vertragszahnarzt gemäß § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will.
Rechtlich ist bisher nicht geklärt, wie sich die in § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV genannte Voraussetzung und die zu ihrer Konkretisierung getroffenen bundesmantelvertraglichen Regelungen zu der sog. Residenzpflicht des Vertragszahnarztes verhalten. Unmittelbar aufgrund der statusbegründenden Zulassung als Vertragsarzt, die stets für den Ort der Niederlassung erfolgt (§ 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V), ist der Vertragsarzt verpflichtet, seinen Wohnsitz so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht. Er muss deshalb seinen Vertragsarztsitz in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichen können, wenn dies zur Versorgung von Versicherten erforderlich ist. Diese als Residenzpflicht bezeichnete Pflicht verletzt der Vertragsarzt nach der Rechtsprechung des BSG, wenn er seine Praxis regelmäßig nicht von seiner Wohnung aus innerhalb angemessener Zeit erreichen kann. Im Hinblick auf den Zweck der Residenzpflicht, die Sicherung der Beratungs- und Behandlungstätigkeit des Arztes in seiner Praxis, sind nach ständiger Rechtsprechung des BSG insoweit keine schematischen Kilometer- bzw. Minutenangaben möglich. Vielmehr sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen wie z.B. das Ausmaß der Patientenbezogenheit der Tätigkeit, und ob ein Arzt in einer Einzelpraxis oder in einer größeren Gemeinschaftspraxis tätig ist, soweit in einer solchen Gemeinschaftspraxis sichergestellt ist, dass zu den angekündigten Sprechstundenzeiten immer ein Arzt oder mehrere Ärzte in der Praxis den Patienten tatsächlich zur Verfügung stehen (vgl. BSG, Urt. v. 5. November 2003 - B 6 KA 2/03, SozR 4-5520 § 24 Nr. 1, [...] Rz. 32). In dem konkreten Fall eines psychotherapeutisch tätigen Arztes, der überwiegend langfristig geplante Gesprächsleistungen gegenüber einer kleineren Zahl von Patienten erbringt und nur in ganz besonders gelagerten Ausnahmesituationen notfallmäßig tätig wird, hat das BSG dargelegt, unter Berücksichtigung üblicher großstädtischer Entfernungen/Fahrzeiten spreche nichts dafür, dass eine Gefährdung der Versorgung der Versicherten zu besorgen sei, wenn der Arzt regelmäßig einen Fahrweg von ca. 30 Minuten zwischen Wohnung und Praxis zurückzulegen habe. Ob im Einzelfall auch längere Zeiträume unschädlich sein könnten, entziehe sich einer generellen Beurteilung und bedürfe im konkreten Fall keiner Entscheidung (a.a.O., [...] Rz. 33).
Diese unmittelbar nur die Entfernung zwischen Hauptpraxis und Wohnsitz betreffenden Grundsätze sind in der Rechtsprechung auch auf die Tätigkeit von Belegärzten übertragen worden, bezogen auf die Entfernung zwischen Wohnung/Praxis einerseits und dem Belegkrankenhaus andererseits. So hat das LSG Baden-Württemberg mit Urteil vom 14. Juli 1999 (L 5 KA 3006/98, MedR 2000, 385-387, veröffentl. in [...]) im Hinblick auf die erforderliche postoperative Nachsorge eine Fahrzeit von insgesamt 40 Minuten für die Hin- und Rückfahrt zwischen Praxis und Belegkrankenhaus als zu lang angesehen.
Analyse
Diese Erwägungen sprechen im Grundsatz dafür, die genannten Maßstäbe auch auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis zu übertragen (so die Auffassung des SG Marburg und des Hessischen LSG).
Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die Ermächtigung des Antragstellers hier bereits an der Entfernung zwischen seinem Vertragsarztsitz und dem beabsichtigten Sitz der Zweigpraxis von mehreren hundert Kilometern scheitern müsste.
Rechtlich stellt sich zunächst die Frage, ob die Voraussetzung in § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV in der Fassung durch das VÄndG die Residenzpflicht des Vertragarztes modifiziert dahingehend, dass das Betreiben einer Zweigpraxis ausschließlich davon abhängt, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet ist. Dafür spricht, dass die Änderung des § 24 Zahnärzte-ZV der Änderung der Musterberufsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen (MBO-Zahnärzte) folgt.
Dort ist in § 9 Abs. 2 nunmehr geregelt, dass Zahnärzte über den Praxissitz hinaus an weiteren Orten zahnärztlich tätig sein dürfen, sofern sie Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patienten an jedem Ort ihrer Tätigkeit treffen.
In der Gesetzesbegründung zu Art. 6 Nr. 7 VÄndG heißt es zu der Änderung des § 24 Zahnärzte-ZV, die neuen Absätze 3 und 4 vollzögen die in der MBO-Zahnärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Zahnarztes an seinen Vertragszahnarztsitz nach, soweit dies mit der spezifischen Pflicht eines Vertragszahnarztes, die vertragszahnärztliche Versorgung an seinem Vertragszahnarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei (BT-Drs. 353/06 zu Nr. 7, S. 76).
Zudem könnte auch die in § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZV ohne Angabe räumlicher Grenzen dafür sprechen, dass die Residenzpflicht in dem genannten Sinne bezogen auf die Zweigpraxis nicht gilt. Zu berücksichtigen sind zudem die Neuregelungen des § 6 Abs. 6 Satz 7 BMV-Z/ § 8 a Abs. 1 Satz 7 EKV-Z jeweils in der ab 1. Juli 2007 gültigen Fassung. In den genannten Vorschriften ist in Konkretisierung der Vorgaben in § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV geregelt, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnartsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Weitere Regelungen betreffend die Gewährleistung der Versorgung am Vertragszahnarztsitz als Voraussetzung für die Genehmigung einer Zweigpraxis finden sich nicht. Hieraus könnte gefolgert werden, dass auch nach den Vorstellungen der Vertragspartner die Residenzpflicht in dem dargelegten engen Sinne für den Betrieb einer Zweigpraxis nicht maßgeblich ist.
Die genannte Regelung betrifft nämlich nicht die Residenz-, sondern die Präsenzpflicht des Arztes, so dass auch der Einschränkung "in der Regel" kaum die teilweise beigemessene Bedeutung zukommen kann.
Insgesamt spricht deshalb einiges dafür, dass das VÄndG bezogen auf den Betrieb einer Zweigpraxis eine Einschränkung der Residenzpflicht beinhaltet.
Trotz dieser einleuchtenden Argumentation, welche zuerst vom LSG Schleswig-Holstein im Beschluss vom 10.07.2008 (L 4 B 405/06 KA ER) zu Tage trat, konnte sich das SG Magdeburg dieser Argumentation nicht anschließen und verblieb bei der bisherigen – nach unserer Auffassung überholten – Rechtsprechung zur Zweigpraxis verhaftet.
