Aktuelles
Neue Rechtsprechung des BSG zur Sonderbedarfszulassung
In zwei aktuellen Entscheidungen vom 5. 11. 2008 hatte sich das BSG mit den Voraussetzungen zu befassen, unter denen in gesperrten Planungsbereichen eine Sonderbedarfszulassung erteilt werden kann. Der nachfolgend kursiv gedruckte Text ist dem Sitzungsbericht des BSG entnommen:
Fall Nr. 1
(BSG – B 6 KA 56/07 R- Vorinstanzen: SG Düsseldorf - S 14 KA 193/04 - LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 82/06 -).
Der beklagte Berufungsausschuss ließ den Beigeladenen zu 5., einen Facharzt für Kinderheilkunde und Diagnostische Radiologie mit Schwerpunktbezeichnung Kinderradiologie, im Juni 2004 "für den Bereich Kinderradiologie" zur vertragsärztlichen Versorgung zu und ordnete die sofortige Vollziehung dieser Entscheidung an. Im Planungsbereich L. bestehe dafür ein besonderer Versorgungsbedarf, weil die dort in einer Gemeinschaftspraxis niedergelassenen Radiologen keine kinderradiologischen Leistungen mehr anböten.
Klage und Berufung der KÄV hiergegen sind ohne Erfolg geblieben. Aus Sicht des LSG ist die Bedarfsbeurteilung des Berufungsausschusses nicht zu beanstanden. Die im Planungsbereich niedergelassenen Radiologen und Kinderärzte hätten einen qualitativen Sonderbedarf an kinderradiologischen Leistungen bejaht; ein solcher lasse sich zudem mittelbar aus den gestiegenen Fallzahlen eines entsprechend ermächtigten Krankenhausarztes im benachbarten und ebenfalls für Radiologen gesperrten Planungsbereich ableiten.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, das LSG hätte die erteilte Sonderbedarfszulassung nicht billigen dürfen. Der Berufungsausschuss habe es verfahrensfehlerhaft versäumt, den entscheidungserheblichen Sachverhalt für die Beurteilung eines kinderradiologischen Sonderbedarfs im erforderlichen Umfang zu ermitteln. Tatsächlich hätten die im Planungsbereich niedergelassenen Radiologen Kinder unter 12 Jahren sowohl vor als auch nach dem Antrag des Beigeladenen zu 5. auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung behandelt und verfügten auch über die hierfür erforderlichen apparativen Voraussetzungen.
Auf die Revision der klagenden KÄV hat der Senat die vorinstanzlichen Urteile und den Bescheid des beklagten Berufungsausschusses aufgehoben. Der Beklagte muss erneut über den Widerspruch des zu 5. beigeladenen Arztes gegen die Versagung der von diesem beantragten Sonderbedarfszulassung entscheiden.
Zunächst ist zu ermitteln, ob im Planungsbereich L. tatsächlich ein besonderer Versorgungsbedarf für kinderradiologische Leistungen besteht. Ein solcher ergibt sich nicht allein aus der Einführung einer entsprechenden Gebietsbezeichnung im Weiterbildungsrecht. Vielmehr ist aufzuklären, welche radiologischen Leistungen gegenüber Kindern in der Vergangenheit in dem Planungsbereich anfielen und wo diese erbracht wurden; hierfür genügt die Stellungnahme der einzigen in L. bestehenden radiologischen Praxis nicht. Besteht danach ein besonderer Versorgungsbedarf, so ist dessen Umfang zu klären, insbesondere, ob er - wie vom BSG gefordert - den Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis erreicht; Versorgungsengpässe nur in Einzelfällen oder nur für einzelne spezielle Leistungen reichen im Regelfall nicht aus. Ferner ist zu ermitteln, ob die fragliche Versorgung besondere medizinisch-technische Ausstattungen erfordert und ob der zulassungswillige Arzt über diese verfügt. Die demnach erforderlichen Ermittlungen sind vom Beklagten durchzuführen, da ihm bei der Beurteilung des Sonderbedarfs ein - gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer - Beurteilungsspielraum zukommt.
Fall Nr. 2:
(BSG - B 6 KA 10/08 R -; Vorinstanzen: SG Aachen - S 7 KA 5/06 - LSG Nordrhein-Westfalen - L 10 KA 48/06 -).
Hier ließ der beklagte Berufungsausschuss im Juni 2006 den Beigeladenen zu 7. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Pneumologie zur vertragsärztlichen Versorgung zu. Im Planungsbereich H. bestehe trotz der beiden dort bereits niedergelassenen Pneumologen ein qualitatives Versorgungsdefizit. Nicht wenige Patienten aus der Region suchten eine entsprechende Behandlungsmöglichkeit außerhalb des Planungsbereiches auf. Zudem seien in zwei benachbarten und ähnlich einwohnerstarken Kreisen jeweils drei Pneumologen tätig.
Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hingegen hat den Berufungsausschuss zur Neubescheidung verpflichtet. Der Beklagte habe den entscheidungserheblichen Sachverhalt für die Beurteilung einer pneumologischen Sonderbedarfszulassung nicht vollständig ermittelt. Insbesondere sei unklar, weshalb die im Planungsbereich bereits niedergelassenen Pneumologen eine qualitativ ausreichende Versorgung der etwa 255.000 Einwohner nicht gewährleisten könnten.
Der Beklagte und der Beigeladene zu 7. greifen mit ihren Revisionen diese Entscheidung an. Sie rügen, dass das LSG mit der Vorgabe bindender verfahrensrechtlicher "Prüfkriterien" bei der Bedarfsermittlung den Beurteilungsspielraum des Berufungsausschusses missachtet habe. Im Übrigen sei gemäß § 103 SGG die Sachaufklärung nach Klageerhebung Aufgabe der Gerichte; eine "Zurückverweisung" an die Verwaltung zur Vervollständigung der bisherigen Ermittlungen sei unzulässig.
Der Senat hat die Revisionen des beklagten Berufungsausschusses und des zu 7. beigeladenen Arztes zurückgewiesen. Das LSG hat den angefochtenen Bescheid des Beklagten zu Recht aufgehoben und diesen verpflichtet, über den Widerspruch des Arztes gegen die Versagung der Sonderbedarfszulassung durch den Zulassungsausschuss neu zu entscheiden.
Auf der Grundlage der Feststellungen des Beklagten lässt sich nicht abschließend beurteilen, ob dieser zu Recht einen besonderen Versorgungsbedarf für die vom beigeladenen Arzt angebotenen pneumologischen Leistungen bejahte. Die Zulassungsgremien dürfen sich nicht auf die Befragung von Ärzten in dem betroffenen Planungsbereich beschränken, sondern müssen deren Angaben so weit wie möglich verifizieren, etwa an Hand aktueller Abrechnungsunterlagen. Auch ist zu klären, ob die von dem an einer Sonderbedarfszulassung interessierten Arzt angebotenen Leistungen, die - unterstellt - bislang nicht in hinreichendem Umfang bereitgestellt worden sind, die gesamte Breite eines Schwerpunktes abdecken oder ob ein Versorgungsdefizit lediglich hinsichtlich einzelner Leistungen besteht, die für sich genommen eine Vertragsarztpraxis nicht tragen können.
Nach diesen beiden neuen Entscheidungen kann man die Voraussetzungen, die für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung gegeben sein müssen, folgendermaßen zusammenfassen:
- Die blose Führungsbefugnis für einen Schwerpunkt oder eine Subspezialisierung nach der Weiterbildungsordnung, die bislang im Planungsbereich nicht vertreten ist, reicht isoliert betrachtet nicht aus, einen Sonderbedarf festzustellen. Vielmehr ist der Bedarf konkret zu ermitteln.
- Im Rahmen dieser Ermittlungen reicht es i.d.R. nicht aus, dass die KV eine Umfrage bei den bereits zugelassenen Vertragsärzten per Fragebogenaktion hinsichtlich des eigenen Leistungsspektrums und des Auslastungsgrades (z.B. Wartezeiten) durchführt. Vielmehr muss der Bedarf ergänzend z.B. durch Prüfung von Abrechnungsstatistiken geprüft werden.
- Schließlich ist das Ausmaß des Sonderbedarfs zu ermitteln. Die im Rahmen eines Sonderbedarfs abzurechnenden Leistungen müssen alleine eine wirtschaftliche Praxisführung gewährleisten können. Ist dies nicht der Fall, weil es sich z.B. nur um einige wenige Leistungen handelt, kommt die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung nicht in Betracht; vielmehr ist dann zu prüfen, ob dieser spezielle Sonderbedarf nicht durch eine Ermächtigung abgedeckt werden kann.
