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Die mVZ-GmbH als Zulassungs- und Steuerfalle
Seit 1.1.2007 ist für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums (mVZ) in der juristischen Person des Privatrechts u.a. Voraussetzung, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des mVZ fällig werden (§ 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Das Gesetz sieht nicht vor, ob mVZ, die vor dem 1.1.2007 zugelassen worden sind, ebenfalls diese Bürgschaftserklärungen abzugeben haben.
Dazu der praktische Fall:
Das Klinikum N GmbH hatte bereits vor 2007 ein mVZ in Form einer gemeinnützigen GmbH gegründet. Anfang 2007 fordert der zuständige Zulassungsausschuss dazu auf, die Bürgschaft gemäß § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V nachzuholen und setzt eine Frist. Die Abgabe der Bürgschaftserklärung sei auch für Altfälle erforderlich. Diese Auffassung würde die kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ebenfalls vertreten, da keine Übergangsregelung existiere.
Auffassung der kassenärztlichen Bundesvereinigung
Die KBV nimmt mit Schreiben in der „Anmerkung zum Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze ...) dahingehend Stellung, dass auch bereits zugelassene mVZ eine Bürgschaftserklärung ihrer Gesellschafter nachreichen müssen. Dies sieht das neue Vertragsarztrecht seit 2007 vor. Das Gesetz sagt nicht ausdrücklich, wie mit diesen Altfällen vor dem 01.01.2007 zu verfahren ist. Die KBV stellt hierzu auf den Wortlaut der Vorschrift des § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ab, nach dem die Zulassung zu entziehen ist, „wenn ihre Voraussetzung nicht oder nicht mehr vorliegen“. Der Verweis auf den Wortlaut einer Vorschrift ist zwar eine juristisch zutreffende Auslegungsmethode. Im Kontext des Vertragarztrechtes neuer Prägung sowie der Statuseigenschaften eines mVZ ist jedoch diese Auffassung des Zulassungsausschusses sowie die der KBV unzutreffend, da sie u.a. gegen das Rückwirkungsgebot verstößt.
Verstoß gegen das Rückwirkungsverbot
Im Beispielsfall ist das mVZ rechtskräftig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden. Das Zulassungsverfahren ist abgeschlossen. Die Gründungsvoraussetzungen des mVZ lagen vor. Der Zulassungsbescheid für das mVZ wurde erteilt. Bezogen auf das Gründungsstadium des mVZ ist die Zulassung als solche ein abgewickelter, der Vergangenheit angehörender Sachverhalt. Seit 01.01.2007 greift die Norm des § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V durch das Erfordernis der Abgabe einer Bürgschaftserklärung nachträglich ändernd in diesen Sachverhalt (Gründungsphase) ein und bewirkt damit eine echte Rückwirkung, die zulasten des mVZ geht (vgl. BSG, Urteil vom 29.11.2006, Az. B 6 KA 42/05 R). Die echte Rückwirkung belastender Normen für die Vergangenheit ist am Maßstab des Verfassungsrechtes grundsätzlich äußerst zweifelhaft. Nach dem BSG ist eine belastende Rückwirkung nur für die Ausnahmefälle statthaft, soweit ein schutzwürdiges Vertrauen auf den Fortbestand des geltenden Rechtes nicht oder nicht mehr gerechtfertigt ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005, Az. B 6 KA 18/04 R). Im damaligen Zulassungszeitpunkt des mVZ konnte niemand wissen, dass die Vorschrift des § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V durch den Gesetzgeber wie oben beschrieben geändert wird. Insoweit hat das mVZ bzw. dessen Träger/Gesellschafter auf diese Rechtslage vertraut und ist insoweit als schutzwürdig anzusehen. Eine Rückwirkung ist damit nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes gerade nicht statthaft. Es handelt sich auch nicht um eine unerhebliche Beeinträchtigung (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005, Az. B 6 KA 18/04 R), da der Status des mVZ betroffen ist und eine Entziehung der Zulassung des mVZ in Frage kommt. Die Zulassung ist schließlich Voraussetzung zur Teilnahme an der GKV.
Zulassungsstatus des MVZ
Die Entziehung einer Zulassung ist ohne Frage eine statusrelevante Maßnahme (Bundessozialgericht, Urteil vom 31.05.2006, Az. B 6 KA 7/05 R). Das mVZ ist institutionell zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und hat - ähnlich wie eine Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft) - einen besonderen vertragsärztlichen Status (Bundessozialgericht, Urteil vom 23.02.2005, Az. B 6 KA 69/03 R), der Grundrechte aus Artikel 2, 12 und 14 GG betrifft. Das mVZ wächst quasi in die nachteilige Neuregelung hinein. Dieses Hineinwachsen geht eindeutig zulasten des mVZ. Im vertragsärztlichen sowie verfassungsrechtlichen Kontext ist die Auffassung nicht haltbar. Sie entwertet den mVZ-Status auf ganzer Linie und schafft so die Konsequenzen einer echten Rückwirkung zulasten des mVZ, die eindeutig verfassungswidrig ist.
Auch das Verfahrensrecht erlaubt hier keine andere Würdigung. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung sind z.B. die verbleibenden Partner einer Gemeinschaftspraxis zur Anfechtung befugt, wenn gegenüber einem Mitglied einer Gemeinschaftspraxis die Genehmigung zur Teilnahme an der Gemeinschaftspraxis widerrufen oder zurückgenommen wird (BSG, Urteil vom 23.02.2005, Az B 6 KA 70/03 R). Hier jedoch ist das mVZ als Institution zugelassen. Weitere Partner können gar nicht zur Anfechtung einer möglichen Entziehung befugt sein, da dies bei einem institutionellen Zulassungscharakter des mVZ gar nicht denkbar ist wie hier insbesondere in der Rechtsform der GmbH.
Unklarer und unbestimmter Gesetzeswortlaut der Neuregelung
Schließlich sieht eine bedeutende Literaturmeinung die o.g. Auffassung ebenfalls kritisch. Zum einen bleibt nach der Neuregelung völlig unklar, in welcher Höhe selbstschuldnerische Bürgschaften abgegeben werden. D.h. es ist fraglich, ob die durchschnittlichen Regressbeträge für die einzelnen Fachgruppen des mVZ oder aber Höchstbeträge zugrunde gelegt werden oder ob auf die betreffende kassenärztliche Vereinigung oder aber auf das Bundesgebiet abzustellen ist sowie ob bei jeder Erweiterung eines mVZ eine neue Bürgschaftserklärung abgegeben werden muss und in welcher Höhe (vgl. Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006, Seite 89). Diesem Bündel an Kritikpunkten kann man sich nur anschließen.
Weiterhin kann man die Regelung durchweg als verfassungsrechtlich bedenklich einstufen, da die Regelung aus gerade genannten Gründen unbestimmt ist. Als Regelung, die in die grundrechtlich geschützten Rechtspositionen des Bürgers bzw. eines mVZ-Trägers eingreift (s.o.), kann sich dieser nicht darauf einstellen, was ihn erwartet bzw. was von ihm verlangt wird. Dies wird bei sog. Eingriffsnormen aber gerade verlangt. Daneben liegt auch eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung mit den übrigen Vertragsärzten vor, die zumeist persönlich haften und keine selbstschuldnerische Bürgschaft abgeben müssen. Weiterhin haftet im Falle einer Insolvenz des Vertragsarztes die Vertragsärzteschaft im kollektiv, d.h. wird in dem Sinne gegenüber der mVZ-GmbH grundlos privilegiert, da eben keine selbstschuldnerische Bürgschaft abzugeben ist.
Die Vorschrift zur Verpflichtung der Abgabe einer Bürgschaftserklärung kann zudem auch ins Leere laufen, und zwar in den Fällen, wenn die Gesellschafter einer juristischen Person wiederum juristische Personen sind (im Rahmen des vertragsärztlich zulässigen). Dann ergeben sich auch hier Haftungslücken, die der Gesetzgeber eigentlich schließen wollte.
Gefährdung der steuerlichen Gemeinnützigkeit
Abschließend sei noch bemerkt, dass die Bürgschaft noch eine erhebliche steuerliche Konsequenz haben kann. Die Abgabe einer Bürgschaft wird zumeist als „noch nicht steuergefährlich“ eingestuft. Dagegen kann die Inanspruchnahme aus der Bürgschaft dazu führen, dass der gemeinnützige Träger eines mVZ nachträglich einer Steuerpflicht unterliegen kann (vgl. Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006, Seite 98; Bartmuß, Der Betrieb 2007, Seite 706/707). Dagegen führt die Finanzverwaltung selbst Fälle auf, bei denen die steuerliche Gemeinnützigkeit wohl nicht gefährdet ist, etwa wenn der Ausgleich durch andere Mittel erfolgen kann (vgl. AEAO Nr. 4,7,9 zu § 55 AO) oder wenn sich die Inanspruchnahme als zulässige Mittelweitergabe (§ 58 AO) darstellt.
Selbst wenn die Inanspruchnahme eine zulässige Mittelweitergabe ist, dann kann dies noch ab der Liquidationsphase einer mVZ-GmbH strittig werden (vgl. BFH BStBl. II 2007, S. 808). Die Rechtsprechung des BFH lässt möglicherweise offen, ob nicht einer steuerbegünstigten Körperschaft eine Abwicklungsphase zugestanden werden kann. In der Regel wird die steuerbegünstigte Tätigkeit der mVZ-GmbH in der Abwicklungsphase oder in der Insolvenz fortgeführt. Daher bleibt dieser steuerliche Fragenkomplex nach wie vor höchst anspruchsvoll, aber durchaus lösbar.
Aus o.g. Gründen kann daher die Vorschrift des § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V für Gründungsfälle von mVZ in Form der GmbH vor dem 01.01.2007 gerade nicht gelten. Angesichts der möglichen beträchtlichen Folgen zulasten des mVZ bzw. dessen Träger oder Gesellschafter bleibt es weiterhin eine große Herausforderung, in den hier umrissenen Fällen zumindest eine verträgliche Verhandlungslösung für alle Beteiligten als wohl einziges probates Mittel herauszuholen.
Einige KVen haben angesichts dieser Problematik die Verpflichtung zur Abgabe einer Bürgschaft bereits zurückgestellt und lassen in diesen Fällen mit sich reden.
