Aktuelles
Neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu fachgruppenspezifischen Abrechnungsmöglichkeiten nach dem EBM
Das Bundessozialgericht hat in seiner Sitzung vom 09.04.2008 ein wichtiges Urteil (B 6 KA 40/07 R) zur Frage der Abrechnungsmöglichkeiten für einzelne Facharztgruppen nach dem EBM getroffen:
Der Fall
Ein angestellter Krankenhausarzt (Internist ohne Schwerpunktbezeichnung Pneumologie) beantragte eine Ermächtigung für spezifische, insbesondere pneumologische Leistungen des EBM. Der beklagte Berufungsausschuss lehnte den Antrag mit der Begründung ab, da der Kläger keine Ermächtigung für pneumologische Leistungen erhalten könne, weil er das Erfordernis der Schwerpunkbezeichnung Pneumologie, welches in der Präambel zu Kapitel 13.3.7 EBM (Fassung ab 01.04.2005) normiert ist, nicht erfülle. Das vom Kläger angerufene Sozialgericht wies die Klage hinsichtlich der pneumologischen Leistungen ab, da das Erfordernis in der Präambel zu Kapitel 13.3.7 EBM, wonach diese Leistungen nur von Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie oder von Lungenärzten berechnet werden können, keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken unterliege und entgegen der Auffassung des Klägers auch für ermächtigte Ärzte gelte. Mit der eingelegten Spruchrevision zum Bundessozialgericht verfolgte der Kläger sei Begehren weiter, auch für pneumologische Leistungen ermächtigt werden.
Die Entscheidung des Bundessozialgerichts
Die Revision blieb erfolglos. Die Vorgaben in der Präambel zum Abschnitt 13.3.7 EBM, wonach diese Leistungen nur von Schwerpunktpneumologen oder Lungenärzten berechnet werden können, seien wirksam. Die im EBM getroffene Regelung sei zugleich eine Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge. Derartige Vereinbarungen könnten, so das BSG, Qualitätserfordernisse auch unter Anknüpfung an Weiterbildungsregelungen unterhalb der Gliederung nach Fachgebieten normieren. Rechtlich unbedenklich, so das BSG, sei es auch, dass Internisten ohne die Schwerpunktbezeichnung Pneumologie nicht zur Abrechnung der Leistungen des Abschnitts 13.3.7 EBM befugt seien. Identische Leistungen seien zum einen teilweise auch im allgemeininternistischen Abschnitt 13.2. EBM enthalten und könnten somit auch von Nichtschwerpunktpneumologen abgerechnet werden. Die übrigen, allein im Abschnitt 13.3.7 EBM enthaltenen Leistungen seien ganz überwiegend spezifisch pneumologisch geprägt. Somit seien Internisten ohne die fragliche Schwerpunktbezeichnung auch nicht von Leistungen des unverzichtbaren Kerns des Fachgebietes der Inneren Medizin ausgeschlossen. Die Bindung der Leistung des Abschnitts 13.3.7 EBM an das Führen der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie gelte auch für ermächtigte Krankenhausärzte und zwar unabhängig davon, ob der Arzt im Einzelfall persönlich einer Schwerpunktweiterbildung entsprechende Befähigungen nachweisen kann.
Anmerkungen
Das Bundessozialgericht bestätigt zwar die Rechtmäßigkeit der Abrechnungsspezifizierungen in den Präambeln zu den einzelnen arztgruppenspezifischen Abschnitten des EBM. Allerdings besteht gerade für Internisten ohne Schwerpunkt die Möglichkeit, auf Antrag unter bestimmten Bedingungen unbefristet die Genehmigung zur Berechnung derartiger schwerpunktspezifischer Leistungen zu erhalten. Geregelt ist dies in der ergänzenden Vereinbarung zur Reform des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zum 01. April 2005. Die Kassenärztliche Vereinigung genehmigen derartige Anträge, wenn der Vertragsarzt nachweist, dass er über die erforderlichen persönlichen und strukturellen Voraussetzungen zum Erbringen dieser Schwerpunktleistungen verfügt und im Zeitraum vom 01.01.2003 bis 30.06.2004 schwerpunktmäßig diese Leistungen erbracht hat. Ferner stellt die ergänzende Vereinbarung zur Reform des EBM ganz allgemein klar, dass aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrum als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen und zwar unabhängig von den Abrechnungsvorgaben der EBM erteilt werden kann. Bei den Abrechnungsvorgaben der EBM handelt es sich also nicht um starre, verbindliche Vorgaben. Insbesondere aus Sicherstellungsgründen können die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Antrag hin Sonderregelungen treffen.
