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Kooperation als Allheilmittel? Erfolgsrezepte für Ärzte und Zahnärzte
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde das ärztliche Kooperationsrecht maßgeblich verändert: Örtliche/überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften, die Anstellung von Ärzten, die Filialisierung, die Erleichterungen bei der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Teilzulassung und die Tätigkeit in Praxis, MVZ und Krankenhaus lassen nahezu unbegrenzte Fallvarianten ärztlicher Tätigkeit zu.
Tätigkeit in Praxis, MVZ und Krankenhaus
Der Vertragsarzt oder angestellte Arzt kann in der Praxis oder im MVZ und zusätzlich im Krankenhaus tätig sein. In welchem Zeitumfang eine angestellte Tätigkeit für ein Krankenhaus ausgeübt werden darf, hängt davon ab, ob es sich um einen Vertragsarzt mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag oder aber um einen angestellten Arzt handelt. Bei einem Arzt in Teilzulassung sollte die bisherige zeitliche Nebentätigkeitsbegrenzung auf 13 Stunden pro Woche insoweit nicht maßgeblich sein. Insoweit sind Fallgestaltungen denkbar, dass der ehemals in Vollzeit als Chefarzt tätige Arzt künftig seine Chefarztposition auf die Hälfte reduziert und gleichzeitig eine Teilzulassung übernimmt, um somit in Personalunion auch an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen (vgl. Orlowski/Halbe/Karch Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, S. 105). Demnach wäre auch die Fallgestaltung denkbar, dass ein Vertragsarzt zugunsten eines hälftig zugelassenen Vertrags-Chefarztes auf seine Zulassung verzichtet, um fortan bei diesem angestellt zu sein. Die Einzelheiten sind jedoch mit der örtlich zuständigen KV abstimmungsbedürftig. Das dürfte für die weitere Fallgestaltung gelten, in der ein Vertragsarzt mit der einen Hälfte seiner Zulassung weiterhin in der vertragsärztlichen Praxis tätig ist und mit der anderen Hälfte in einem MVZ. Diese Fallvariante setzt jedoch eine virtuelle Aufteilung der Zulassung voraus. Hier ist fraglich, ob die Gesetzesnorm eine solche Auslegung zulässt. Fraglich ist weiterhin, ob die virtuelle Aufteilung einer Zulassung für Fallkonstellationen in gesperrten Planungsbereichen einerseits und in offenen Planungsbereichen andererseits unterschiedlich zu handhaben ist.
Über-/örtliche Berufsausübungsgemeinschaften
Bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen handelt es sich um eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft, auch wenn die Vertragsarztsitze innerhalb eines Ortes angesiedelt sind (vgl. Schallen Ärztezulassungsverordnung Rz. 1176). Die vertragsärztliche Tätigkeit soll also grundsätzlich bei den anderen Vertragsärzten einer Berufsausübungsgemeinschaft zulässig sein, wenn der Vertragsarzt weiterhin in seiner Praxis seiner Versorgungspflicht nachkommt und nur in zeitlich begrenztem Umfang an den Vertragsarztsitzen der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft tätig wird (vgl. § 33 Abs. 2 Ärztezulassungsverordnung). Nach bisheriger Rechtsprechung des BSG müsste eine Tätigkeit dieses Vertragsarztes an den Standorten seiner Kollegen der Berufsausübungsgemeinschaft unzweifelhaft bis zu 13 Stunden die Woche zulässig sein. Hier spielen bedarfsplanungsrechtliche Zulassungsbeschränkungen keine Rolle. Davon zu unterscheiden ist ein anderer Fall (§ 24 Ärztezulassungsverordnung), der unter bedarfsplanungsrechtlichen Voraussetzungen eine Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes an weitern Orten vorsieht, aber nur unter zwei Voraussetzungen: An dem weiteren Ort muss die Versorgung der Versicherten verbessert werden. Die Versorgung am Vertragsarztsitz muss sichergestellt sein. Ob die Präsenz- und Residenzpflicht damit teilweise gelockert wird, wird die Rechtsprechung zukünftig konkretisieren.
Angestellte Ärzte
Ohne Zulassungsbeschränkungen können Ärzte angestellt werden, dies auch numerisch unbegrenzt. Bei fachgebietsidentischer Anstellung bestehen keine Anstellungsprobleme, bei fachgebietsfremden angestellten Ärzten müsste man grundsätzlich vom Vorrang des bundesgesetzlichen Vertragsarztrechts gegenüber dem landesgesetzlichen Berufsrechts ausgehen (z.B. Schallen Ärztezulassungsverordnung Rz. 1051). Einschränkungen nach den jeweiligen Berufsordnungen der Bundesländer wären bedeutungslos. Dies wird mit der KV unbedingt abzuklären sein.
Mit Zulassungsbeschränkung setzt die Anstellung eines Arztes Fachidentität mit dem anstellendem Arzt sowie eine Leistungsbeschränkung voraus. Die Möglichkeit des Job Sharing bleibt weiterhin bestehen.
Davon zu unterscheiden ist die Fallkonstellation, dass ein vormals in eigener Niederlassung zugelassener Vertragsarzt zugunsten eines Anstellungsverhältnisses auf seien Zulassung verzichtet. Dabei ist ihm die Fortführung der Praxis nicht mehr möglich. Wie bereits schon vom MVZ bekannt, wandelt sich auch hier die Zulassung des Vertragsarztes in ein Angestelltenverhältnis („Arztstelle“). Die Rückumwandlung dieser Zulassung ist nicht mehr möglich. Die Einbringung einer Zulassung für eine Arztstelle sind jetzt auch bei Einzel- und Gemeinschaftspraxen (seit 01.01.2007 : Berufsausübungsgemeinschaften) zulässig. Die Arztstelle kann KV-unabhängig mit einem anderen Arzt nachbesetzt werden. Die Personenidentität vom verzichtenden und anzustellenden Arzt dürfte als Voraussetzung zwingend sein.
Medizinisches Versorgungszentrum
Zur Gründung eines MVZs sind jetzt nur noch zwei verschiedene Schwerpunkte einer Facharztbezeichnung erforderlich Das Gesetz sieht jetzt vor, dass bei Auflösung/Liquidation eines MVZs im Form der juristischen Person (GmbH) die GmbH-Gesellschafter eine gesamtschuldnerische Haftung für Ansprüche der Krankenkassen und KVs trifft, wenn das Vermögen der GmbH zur Befriedigung dieser Ansprüche nicht ausreicht. Schließlich ist beim MVZ die „Neugenerierung“ von Vertragsarztsitzen seit Anfang 2007 nicht mehr möglich. Die damit gewünschte Sitzverdoppelung ist damit Rechtsgeschichte. Für Fälle bis zum 31.12.2006 besteht Bestandsschutz.
Fazit
In der Gemeinschaftspraxis/Berufsübungsgemeinschaft lassen sich nunmehr fast sämtliche Kooperationsformen, die denkbar sind, verwirklichen. Demgegenüber verbleibt das MVZ als Hauptanwendungsfall für Kooperationen zwischen nichtärztlichen Heilberufen sowie Krankenhäuser und Kliniken Allheilmittel sind die o.g. Kooperationen zwar nicht, jedoch dürften diese Änderungen trotzdem ein Erfolgsrezept für fast jede Arztpraxis sein, um sich von Schwankungen im GKV-Bereich unabhängiger zu machen (durch z.B. Teilberufsausübungsgemeinschaften), um wettbewerbsfähiger zu sein (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften), um flexibler arbeiten zu können (Anstellungsmöglichkeiten) und um sich Kliniken und Krankenhäusern als Kooperationspartner anzubieten (MVZ) und schließlich, um den Krankenkassen auf Augenhöhe begegnen zu können (Integrierte Versorgung).
