Recht: Erstattungsprobleme bei implantologischen Leistungen – das sollten Sie wissen!
Im Rahmen der restaurativen Zahnheilkunde erfährt die Implantologie und die Möglichkeit der Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz angesichts des medizinischen Fortschritts zunehmende Bedeutung und Verbreitung. Medizinisch vozugswürdige Indikationen für Implantate sind insbesondere bei Einzelzahnkronen, aber auch bei Kieferkamm-Atrophien gegeben. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl individuell unterschiedlicher Indikationen für Implantatversorgungen.
Die medizinische Notwendigkeit derartiger Versorgungen liegt unter Berücksichtigung der Definition des Bundesgerichtshofs (BGH) in der Regel vor. Danach ist eine Versorgung medizinisch notwendig, wenn es „nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“ (BGH-Urteil vom 29. November 1978, Az: IV ZR 175/77). Dennoch zeichnet sich zunehmend in der privaten Krankenversicherungswirtschaft die Praxis ab, Kostenerstattung für implantologische Leistungen ohne vertraglich geregelte Grundlage einzuschränken.
Umfang der Versorgung wird eingeschränkt
Private Krankenversicherungen haben laut ihren Versicherungsbedingungen – soweit keine ausdrücklichen Leistungseinschränkungen enthalten sind – Kostenerstattung für medizinisch notwendige Leistungen zu erbringen. Der BGH hat mit Urteil vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) klargestellt, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit allein unter medizinischen Aspekten zu beurteilen ist und Kostengesichtspunkte nicht zu berücksichtigen sind (siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 4/2003, S. 1 f.). In der Praxis wird der Patient bzw. Zahnarzt aber immer öfter mit derartigen Gesichtspunkten konfrontiert.
So wird die geplante Implantatversorgung von den Versicherern zum Teil ihrem Umfang nach eingeschränkt. Die Versicherung argumentiert, es sei eine geringere Anzahl von Implantaten indiziert bzw. möglich. Dies hat oft zur Folge, dass statt des festsitzenden Zahnersatzes ein herausnehmbarer Zahnersatz – in der Regel Teleskopkronen mit Modellgussprothese – als möglich und ausreichend erachtet wird. Für diese von ihm zu Grunde gelegte „Alternativversorgung“ errechnet der Versicherer mitunter fiktive Behandlungskosten, die er dem Versicherungsnehmer zur Verfügung stellen will.
Die Berechnung dieser fiktiven Behandlungskosten ist für den Versicherungsnehmer dabei gegebenfalls nicht einmal überprüfbar, sondern es wird einfach ein Betrag in den Raum gestellt. Je nach Krankenversicherung kommt unter Umständen hinzu, dass die zahntechnischen Laborkosten im Rahmen der Alternativberechnung auf der Grundlage des Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses für zahntechnische Leistungen (BEL) nach den in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Preisen ermittelt werden.
Dieses Erstattungsverhalten privater Krankenversicherungen ist in rechtlicher Hinsicht angreifbar, da es der Therapiefreiheit des Versicherungsnehmers bzw. Patienten in Absprache mit seinem Zahnarzt obliegt, sich unter mehreren medizinisch möglichen Behandlungsmethoden für die ihm vorteilhafter erscheinende zu entscheiden. Der Versicherungsnehmer hat keine Therapievorgaben des Versicherers hinzunehmen, vielmehr ist allein ausschlaggebend, ob die von dem Versicherungsnehmer gewählte Behandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach der Rechtsprechung des BGH anzusehen ist.
Leistungseinschränkung bei Sofortbelastung
Weitere Leistungseinschränkungen privater Versicherungen sind zu beobachten, wenn der Behandler implantologische Leistungen in Verbindung mit einer „Sofortbelastung“ der Implantate vornimmt. In diesen Fällen behaupten einzelne Versicherungen, die Methodik der „Sofortbelastung“ von Implantaten sei wissenschaftlich noch nicht hinreichend erprobt und daher nicht erstattungspflichtig. Daher erfolgt auch oft keine Erstattung für die Suprakonstruktion.
Dieses Erstattungsverhalten ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass der private Krankenversicherer in der Regel nicht verpflichtet ist, Kostenerstattung für Behandlungsmaßnahmen zu leisten, die das Stadium der Forschung noch nicht verlassen haben bzw. in der Praxis noch nicht hinreichend erprobt sind und sich noch nicht als erfolgversprechend bewährt haben. Hier obliegt es dem einzelnen Behandler, einzuschätzen, ob die von ihm in Absprache mit dem Patienten gewählte Behandlungsmethode die erforderlichen Anforderungen erfüllt. Soweit dies der Fall ist, hat der Kostenerstatter in der Regel Versicherungsschutz für die durchgeführte Behandlung zu gewähren (siehe hierzu auch den Beschluss des Oberlandesgerichts Hamm auf Seite 2 dieser Ausgabe).
In diesem Zusammenhang ist auf einen Beschluss des OLG Hamm vom 6. April 2005 (Az: 3 U 222/04) hinzuweisen (siehe hierzu auch „Privatliquidation aktuell“ Nr. 8/2005, S. 2). Das OLG Hamm kommt zu folgendem Ergebnis: Wird im Rahmen einer implantologisch-prothetischen Versorgung eine Sofortbelastung bzw. eine verzögerte Sofortbelastung der Implantate vorgenommen, besteht Anspruch auf die entsprechende Vergütung. Dem Vergütungsanspruch kann nicht entgegen gehalten werden, es handele sich bei der Sofortbelastung um die Wahl einer eigenständigen, gegebenfalls nicht erforderlichen Behandlungsmethode.
In dem Rechtsstreit ging es um die Frage, ob die Sofortbelastung bzw. verzögerte Sofortbelastung im Rahmen einer implantologischen Versorgung als medizinsich notwendige und indizierte Behandlung zu vergüten ist.
Das Gericht macht in seinem Beschluss deutlich, dass die Sofortbelastung keine eigenständige Behandlungsmethode ist, sondern lediglich eine bestimmte technische Ausführung der als solche anerkannten Behandlungsmethode „Implantologisch-prothetische Versorgung“. Entspreche die Sofortbelastung wie der Patient behauptet – nicht den anerkannten Regeln der Zahnmedizin, könne dies lediglich eine Abweichung von üblichen technischen Standards darstellen, die gegebenenfalls einen Behandlungsfehler begründet (was das Gericht hier aber gar nicht prüfen musste). Der Honoraranspruch des Zahnarztes als solcher wird dadurch jedoch nicht eingeschränkt.
Hinweis: Der Beschluss des OLG Hamm ist im Verhältnis Zahnarzt/Patient bedeutsam, da die Sofortbelastung als Bestandteil einer anerkannten und erforderlichen Behandlungsmethode angesehen wird, die entsprechend zu honorieren ist. Entspricht ein derartiger Bestandteil jedoch nicht den Regeln der (zahn-)ärztlichen Kunst, kann (allenfalls) ein Behandlungsfehler vorliegen. Diesen muss jedoch in der Regel der Patient beweisen.
Beitrag aus PA-10-2005