Vertragsarztrechtsänderungsgesetz: Die überörtliche Gemeinschaftspraxis und die Teilberufsausübungsgemeinschaft

IWW Institut für Wirtschaftspublizistik

Am 27. Oktober 2006 hat der Deutsche Bundestag mit großer Mehrheit das „Vertragsarztrechtsänderungsgesetz“ (VÄndG) beschlossen. Das Gesetz wird zum 1. Januar 2007 in Kraft treten. Es dient in erster Linie der Umsetzung der neuen berufsrechtlichen Möglichkeiten nach Änderung der Berufsordnungen in das geltende Vertragsarztrecht und führt somit zu einer erheblichen Flexibilisierung und Liberalisierung der Regelungen zur Berufsausübung. Erklärtes Ziel des Gesetzes ist es, die vertragsärztliche Berufsausübung effizienter und damit wettbewerbsfähiger zu gestalten.  

 

Neben der neuen Möglichkeit, Ärzte anzustellen und mehrere Filialen bzw. Zweigpraxen über den Vertragsarztsitz hinaus zu betreiben, besteht ein Schwerpunkt der Neuregelungen in der Flexibilisierung der kooperativen Berufsausübung, die nachstehend dargestellt werden sollen. Der Schwerpunkt liegt hierbei auf der überörtlichen Gemeinschaftspraxis (1.), der Teilberufsausübungsgemeinschaft (2.) und der Mitgliedschaft in mehreren Berufsausübungsgemeinschaften (3.).  

1. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis

Bisher galt der Grundsatz, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit strikt an den Vertragsarztsitz - also den Praxisstandort - gebunden ist. Damit war die vertragsärztliche Tätigkeit bzw. eine Sprechstunde an einem anderen Ort (Zweigpraxis) ebenso unzulässig wie die Kooperation im Sinne einer gemeinsamen Berufsausübung über den Praxisstandort hinaus. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte eng umgrenzte Ausnahmen nur für solche Fachdisziplinen zugelassen, die nicht unmittelbar patientenbezogen tätig sind (zum Beispiel Labormediziner).  

 

Änderung der Rahmenbedingungen durch Berufsrecht und VÄndG

Bereits mit Änderung der Musterberufsordnung (MBO-Ä) im Jahr 2004 wurde dieser Grundsatz in berufsrechtlicher Hinsicht aufgegeben. Der neue § 18 Abs. 3 MBO-Ä sieht berufsrechtlich die Möglichkeit vor, überörtliche Gemeinschaftspraxen zu gründen, wenn an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist. Aufgrund der mittlerweile weitgehend vollzogenen Umsetzung in die regionalen Berufsordnungen der einzelnen Kammerbezirke ist es mithin schon heute im privatärztlichen Bereich zulässig, überörtliche Gemeinschaftspraxen zu gründen. Einige Zulassungsausschüsse erteilen seither bereits die vertragsarztrechtliche Genehmigung zur überörtlichen gemeinsamen Berufsausübung, teilweise allerdings auf überörtliche Kooperationen innerhalb eines Planungsbereichs begrenzt.  

 

Das neue VÄndG stellt nunmehr klar, dass die Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft (also einer Gemeinschaftspraxis) die „gemeinsame Berufsausübung“ auch an unterschiedlichen Vertragsarztsitzen ausüben können und bestimmt nachstehende Voraussetzungen:  

 

• Das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte dürfen an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden.

 

Dies bedeutet, dass der Arzt nach wie vor zumindest den Schwerpunkt seiner ärztlichen Berufsausübung am „Stammsitz“ haben muss und zwangsläufig nur in begrenztem Umfang an anderen Standorten tätig sein darf. Fraglich ist allerdings, wie dieser begrenzte Umfang zu definieren ist. Vieles spricht dafür, dass die bereits früher vom BSG festgelegte Grenze zum erlaubten Umfang nebenberuflicher Tätigkeit auch in diesem Kontext als maßgeblich angesehen wird. Das BSG geht davon aus, dass einer nebenberuflichen Tätigkeit von höchstens 13 Stunden pro Woche nachgegangen werden darf, damit sie noch mit der vertragsärztlichen Tätigkeit am Hauptsitz zu vereinbaren ist. Die ersten Verlautbarungen der Gremien deuten darauf hin, dass diese Grenze hier übernommen wird.  

 

Genehmigung durch Zulassungsausschuss

Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft setzt wie jede Gemeinschaftspraxis die vorherige Genehmigung durch den Zulassungsausschuss voraus. Bei einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Vertragsarztsitzen in unterschiedlichen Zulassungsbezirken innerhalb eines KV-Bereichs wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarungen zwischen der KV sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen bestimmt.  

 

Hat die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren KVen, so muss sie einen Vertragsarztsitz auswählen. Dieser ist dann maßgeblich für die Genehmigungsentscheidung. Der Sitz ist auch maßgeblich dafür, welche lokalen Regelungen zur Vergütung, Abrechnung, Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung gelten. Die Wahl des Sitzes ist für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich. Der Zulassungsausschuss kann die Genehmigung mit Auflagen erteilen, wenn dies zur Sicherung der ordnungsgemäßen Versorgung notwendig ist. Den Zulassungsausschüssen wird damit ein weiter Beurteilungsspielraum eingeräumt.  

 

Flexibilisierung der personellen Zusammensetzung

Die berufliche Kooperation wird künftig nicht nur in geographischer Hinsicht flexibilisiert. Vielmehr werden auch die Möglichkeiten der personellen Zusammensetzung erweitert. Bisher hieß es in § 33 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ä-ZV): „..., die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist zulässig unter allen Vertragsärzten.“ Künftig hingegen sind Berufsausübungsgemeinschaften zwischen allen „zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern“ möglich. Damit sind nicht nur Berufsausübungsgemeinschaften zwischen Ärzten, sondern beispielsweise zwischen Ärzten und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder ermächtigten Ärzten und Einrichtungen möglich.  

 

Die zuvor beschriebenen Liberalisierungen werden zwangsläufig eine Veränderung der Niederlassungsstruktur zur Folge haben. Die Zielvorgabe des Gesetzgebers ist eindeutig: Kooperationen sollen vereinfacht und gefördert werden.  

2. Die Teilberufsausübungsgemeinschaft

Gemäß § 18 Abs. 1 der MBO-Ä kann die berufliche Kooperation auf Teilbereiche der ärztlichen Leistungserbringung beschränkt werden. Diese Teilberufsausübungsgemeinschaft wird jetzt auch vertragsarztrechtlich als zulässige Kooperationsform anerkannt.  

 

Gemeinsame Berufsausübung in Teilbereichen

Nach dem neuen § 33 Abs. 2 Ä-ZV ist die gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen zulässig, sofern sie nicht zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern gebildet wird. Es sollen also nur Berufsausübungsgemeinschaften zulässig sein, die bestimmte Behandlungsaufträge oder Teilbereiche des ärztlichen Leistungsspektrums gemeinsam erbringen. Als Beispiel wird in der Gesetzesbegründung der Kinderarzt angeführt, der zusammen mit dem Neurologen - neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen - eine Berufsausübungsgemeinschaft zur Behandlung kinderneurologischer Erkrankungen bildet.  

 

In der Praxis existieren bereits eine Reihe von Beispielen für Teilberufsausübungsgemeinschaften, zumal diese privatärztlich bereits zulässig sind. Teilweise werden dabei die Fachgebietsgrenzen deutlich überschritten. In einigen Berufsausübungsgemeinschaften sind sowohl Hausärzte als auch Fachärzte aus den Gebieten Labor, Neurologie, Orthopädie und Gynäkologie vertreten. Durch gezielte Überweisungen soll die Kooperation gefördert werden. Es geht vor allem darum, den Klinikambulanzen und MVZ Patienten abzuwerben bzw. die Patienten ambulant zu betreuen und eine stationäre Aufnahme zu vermeiden und sich so wettbewerblich besser zu positionieren. Andere beschränken sich auf eine Fachdisziplin und vergesellschaften beispielsweise operative IGeL-Leistungen mit der Folge, dass die zuweisenden Mitgesellschafter an den Einnahmen aus der operativen Leistungserbringung im Rahmen der Gewinnverteilung partizipieren.  

 

Verstoß gegen das Verbot „Zuweisung gegen Entgelt“ beachten

Die Beispiele zeigen, dass die Grenze zu Konstellationen fließend ist, in denen ein sogenannter „Kick-Back“ auftritt. Bei solchen Sachverhalten muss grundsätzlich § 34 MBO-Ä bzw. die inhaltsgleiche jeweilige Landesregelung beachtet werden. Danach ist es dem Arzt nicht gestattet, sich für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial ein Entgelt oder andere Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Generell untersagt ist auch die Kooperation zwischen einem Arzt eines therapieorientierten Fachgebiets (zum Beispiel Gynäkologie) mit einem Arzt eines Methodenfachs (zum Beispiel Labor), um solche Kickback-Zusammenhänge zu vermeiden.  

 

Die Grenzen zwischen einer zulässigen Teilberufsausübungsgemeinschaft und einer verbotenen Zuweisung gegen Entgelt sind jedoch insgesamt fließend. Entscheidendes Abgrenzungskriterium dürfte sein, ob und inwieweit die beteiligten Ärzte in zulässiger Weise einen Anteil an der Behandlung des Patienten haben. Wird die „Kooperation“ von dem Zweck geprägt, dass einem Arzt allein für die Zuweisung von Patienten an einen Kollegen von diesem ein Entgelt gezahlt wird, ohne dass auch nur teilweise eine gemeinsame Berufsausübung praktiziert wird, wäre dies unzulässig. Es muss daher im Einzelfall, insbesondere anhand der konkreten Beiträge der einzelnen Beteiligten, geprüft werden, ob eine geplante Kooperation rechtlich unbedenklich ist.  

3. Mitgliedschaft in mehreren Berufsausübungsgemeinschaften

Um der Gründung von Teilberufsausübungsgemeinschaften den Weg zu bereiten und darüber hinaus überörtliche Kooperationen flexibel zu ermöglichen, war es geboten, die bisherige Beschränkung, nur einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) angehören zu können, aufzuheben. Dies ist erfolgt. Zu beachten sind jedoch stets die berufsrechtlichen Regelungen, die teilweise Beschränkungen vorsehen. Während § 18 Abs. 3 MBO-Ä vorschreibt, dass die Zugehörigkeit zu mehreren Berufsausübungsgemeinschaften zulässig ist, sieht § 17 Abs. 2 MBO-Ä eine Tätigkeit an lediglich zwei weiteren Orten vor. Die Berufsordnungen der örtlichen Ärztekammern enthalten teilweise auch Beschränkungen hinsichtlich der Anzahl der weiteren Berufsausübungsgemeinschaften selbst - zum Beispiel § 18 Abs. 3 der Berufsordnung der Ärztekammer Nordrhein, wonach die Zugehörigkeit zu bis zu zwei weiteren Berufsausübungsgemeinschaften an maximal zwei weiteren Orten zulässig ist. Die berufsrechtlichen Regelungen sind daher stets zu überprüfen.  

Fazit und Ausblick

Mit der überörtlichen Gemeinschaftspraxis und der damit auch zu kombinierenden Teilberufsausübungsgemeinschaft sowie der Freigabe der Anzahl von Kooperationen, denen der Arzt angehören kann, werden die Möglichkeiten der vertragsärztlichen Berufsausübung um wesentliche Elemente erweitert. Dies wird eine erhebliche Ausweitung von Kooperationen zur Folge haben. Eine Reihe von Fragen und Problemen sind hierbei jedoch noch ungeklärt, insbesondere in abrechnungstechnischer Hinsicht. Vor allem KV-übergreifende Kooperationen dürften diesbezüglich aufgrund der unterschiedlichen Vergütungsregelungen Probleme bereiten. Unter dem Strich wird sich die Entwicklung auch zu überörtlichen Kooperationen jedoch nicht aufhalten lassen.  

Beitrag aus AEWD-06-2006