Berufsrecht: Vertragsarztrechtsänderungsgesetz: Neue Kooperationsmöglichkeiten für Ärzte ab 2007
Die Liberalisierung des Vertragsarztrechts schreitet in Riesenschritten voran: Am 24. Mai 2006 hat das Bundeskabinett den dritten Entwurf des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) beschlossen, der diverse Änderungen gegenüber dem zweiten Entwurf beinhaltet. Der Gesetzentwurf wurde dem Bundestag und dem Bundesrat zugeleitet und soll im Herbst dieses Jahres beschlossen werden. Das Gesetz soll dann zum 1. Januar 2007 in Kraft treten. Es eröffnet niedergelassenen Ärzten eine Vielzahl von neuen - auch fach- und sogar berufsübergreifenden - ärztlichen Kooperationsmöglichkeiten. Die Eckpfeiler werden nachfolgend dargestellt.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
Die wichtigsten drei Veränderungen durch das VÄndG in Bezug auf die Gründung und Betreibung von MVZ sind:
Fachübergreiflichkeit bleibt Gründungsvoraussetzung
Das Merkmal der Fachübergreiflichkeit von zwei Ärzten als Voraussetzung zur Gründung eines MVZ entfällt nun doch nicht. Der Zusammenschluss von fachärztlichen Internisten mit verschiedenen Schwerpunktbezeichnungen - zum Beispiel eines Kardiologen mit einem Gastroenterologen oder Endokrinologen („Internisten-Spezialisten-MVZ“) - wird jedoch künftig zulässig sein, des weiteren auch ein MVZ zwischen Ärzten und Zahnärzten („Kopfzentrum-MVZ“).
Ärztliche Leiter können berufsübergreifend tätig werden
Bisher war für die ärztliche Leitung eines MVZ mindestens ein ärztlicher Leiter erforderlich. Dabei konnten mehrere Ärzte verschiedener Fachgruppen als ärztliche Leiter bestellt werden. Da aber auch verschiedene Berufe im MVZ tätig sein können - also zum Beispiel Arzt und Zahnarzt oder Arzt und Psychotherapeut -, wird künftig die „kooperative Leitung verschiedener Berufe“ zulässig sein (§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V n.F.). Das heißt, die ärztlichen Leiter des MVZ können nicht nur fachübergreifend, sondern auch berufsübergreifend bestimmt werden.
Haftung wird erweitert
Die Haftung der Gesellschafter eines in der Rechtsform einer juristischen Person (GmbH oder AG) geführten MVZ ist erweitert worden: Als Gründungsvoraussetzung ist es nunmehr erforderlich, dass die Gesellschafter eines solchen MVZ je eine selbstschuldnerische Bürgschaft gegenüber der KV bzw. den Krankenkassen abgeben. Diese Bürgschaft soll auch für solche Verbindlichkeiten gelten, die erst nach Auflösung des MVZ fällig werden, insbesondere für Honorarrückforderungs- und Regressverbindlichkeiten.
Anstellung von Ärzten durch Vertragsärzte
Für Vertragsärzte und Gemeinschaftspraxen sehr interessant ist die Möglichkeit, künftig in unbeschränkter Zahl und ohne Leistungsbegrenzung auch andere Ärzte anstellen zu dürfen, allerdings nur in nicht gesperrten Planungsbereichen (§ 95 Abs. 9 SGB V n.F. i.V.m. § 32 b Ärzte-ZV n.F.).
Neuerungen beim Job-Sharing für gesperrte Planungsbereiche
Im gesperrten Planungsbereich bleibt es zunächst bei der Anstellung als Job-Sharing-Angestellter mit der bekannten „Honorardeckelung“ mit einem Zuwachs von maximal 3 Prozent gegenüber dem bisherigen Umsatzvolumen. Neu ist allerdings, dass die bisherige Begrenzung von höchstens einem Job-Sharing-Angestellten ganztags oder zwei Job-Sharing-Angestellten halbtags weggefallen ist (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V n.F.). Es können also Job-Sharer in beliebiger Anzahl angestellt werden.
Geändert wird, dass die Leistungsbegrenzung auf 103 Prozent in gesperrten Planungsbereichen bei lokaler Unterversorgung durch von dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu erlassende Richtlinien in gesperrten Planungsbereichen erhöht werden kann - und zwar flexibel auf das erforderliche Maß zur Beseitigung dieser Unterversorgung, das heißt auf bis zu 200 Prozent. Dies würde dem Abrechnungsvolumen einer weiteren vollen Vertragsarztzulassung entsprechen.
Schließlich ist neu, dass bei einer späteren Aufhebung der Sperre in dem betreffenden Planungsbereich die Zulassung des Job-Sharing-Angestellten zu einer Vollzulassung erstarkt (§ 101 Abs. 3 a SGB V n.F.).
Mitnahme der Vollzulassung ins Angestellten-Verhältnis
Eine wesentliche Neuerung liegt darin, dass Vertragsärzte nunmehr auf ihre Zulassung verzichten können, um (wie im MVZ) bei einem Vertragsarzt oder einer Gemeinschaftspraxis als angestellter Arzt tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss hat eine solche Anstellung zu genehmigen (§ 103 Abs. 4b Satz 1 SGB V n.F.). Auch die Nachbesetzung eines solchen „Angestelltensitzes“ im Fall des späteren Ausscheidens des angestellten Arztes durch den Vertragsarzt und Arbeitgeber mit einem ärztlichen Nachfolger ist möglich (§ 103 Abs. 4b Satz 2 SGB V n.F.), und zwar ohne Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens.
Damit werden der niedergelassene Vertragsarzt und die Gemeinschafts-praxis bei der Anstellung von Ärzten dem MVZ praktisch gleichgestellt. Interessant ist bei dieser Lösung vor allem, dass auf diese Weise angestellte Ärzte nicht der Job-Sharing-Leistungsbegrenzung unterliegen: Auf Grund des eingebrachten Vertragsarztsitzes handelt es sich um einen Vollabrechner mit eigenem Budget bzw. Regelleistungsvolumen (RLV).
Anstellung von Ärzten anderer Fachgruppen
Nach dem Gesetzesentwurf sollen Ärzte künftig sogar Ärzte mit anderen Facharztbezeichnungen anstellen können. Allerdings dürfte dies in den Bundesländern nach wie vor nicht realisierbar sein, deren Berufsordnungen die fachübergreifende Anstellung von Ärzten nicht vorsehen (zum Beispiel in Bayern § 19 BayBO).
Anstellung von Hochschullehrern für Allgemeinmedizin
Überraschenderweise wird es darüber hinaus den Hausärzten künftig möglich sein, Hochschullehrer für Allgemeinmedizin in ihrer Praxis anzustellen (§ 95 Abs. 9a SGB V n.F.). Dies bedarf zwar ebenfalls der Genehmigung des Zulassungsausschusses. In diesem Zusammenhang ist aber hervorzuheben, dass dies nach dem Gesetzesentwurf unabhängig von Zulassungsbeschränkungen erfolgen kann. Hier wird also die Bedarfsplanung durchbrochen, so dass der Praxisumfang durch eine solche Anstellung erheblich ausgeweitet werden kann.
Doppeltätigkeit von Vertragsärzten
Für angestellte Krankenhausärzte, Vertragsärzte bzw. im MVZ tätige Vertragsärzte und angestellte Ärzte ist die Neuregelung interessant, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus bzw. einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung künftig mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist (§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV n.F.). Diese Änderung ermöglicht zunächst, dass ein Vertragsarzt über die bereits von der Rechtsprechung anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen Tätigkeit hinaus (zum Beispiel Laborarzt oder Pathologe) in einem Krankenhaus angestellt sein oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren kann, ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt ist.
Die Änderung stellt weiter klar, dass ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem Krankenhaus (oder einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung) und in einem MVZ tätig sein kann. Auch eine gleichzeitige Anstellung in einer Vertragsarzt- oder Gemeinschaftspraxis und in einem Krankenhaus wird zukünftig möglich sein. Diese Änderung soll insgesamt eine bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung bewirken.
Teilzulassungen
Völlig neu wurde jetzt die „Teilzulassung“ in dem Gesetzentwurf verankert (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V n.F. i.V.m. § 19a Abs. 2 und 3 Ärzte-ZV n.F.): Künftig wird es einen zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrag geben, was eine deutliche Flexibilisierung bedeutet. Der Vertragsarzt kann seinen Zulassungsantrag von vornherein auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken. Er kann aber auch seinen bereits wahrgenommenen vollen Versorgungsauftrag nachträglich „halbieren“. Dies bedarf eines entsprechenden Beschlusses des Zulassungsausschusses.
Auch die spätere Wiederaufstockung einer vorher halbierten Zulassung ist möglich. Dies gilt allerdings nur dann, wenn es sich nicht um einen (zwischenzeitlich) gesperrten Planungsbereich handelt; in diesem Fall stehen die Zulassungsbeschränkungen entgegen!
Zweigpraxisverbot faktisch aufgehoben
Als sehr weitgehende Neuerung wird das bisherige grundsätzliche Zweigpraxisverbot praktisch aufgehoben: Vertragsärztliche Tätigkeiten an weiteren Orten werden bereits dann zulässig sein, wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV n.F.). Bisher wurde eine Zweigpraxis nur dann genehmigt, wenn sie zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung erforderlich war. Bei der Genehmigungspflicht ist es zwar verblieben, das Regel-Ausnahmeverhältnis ist jedoch nunmehr zu Gunsten der Genehmigung praktisch umgekehrt worden.
Überörtliche Gemeinschaftspraxen und überörtliche MVZ
Eine weitreichende Neuerung des VÄndG ist die künftige Möglichkeit der Gründung und des Betriebs einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mehrerer Vertragsärzte bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen in einem Bezirk derselben KV (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV n.F.). Zukünftig wird es also bundesweit möglich sein, dass sich Vertragsärzte, Gemeinschaftspraxen oder MVZ mit jeweiligen Vertragsarztsitzen beispielsweise in verschiedenen Orten im gleichen Planungsbereich zu einer überörtlichen Gemeinschaftspraxis oder einem überörtlichen MVZ zusammenschließen, unter einem gemeinsamen Briefbogen und mit gemeinsamen Praxisschildern aller Partner nach außen auftreten und unter einer einheitlichen Abrechnungsnummer gegenüber ihrer KV abrechnen.
Voraussetzung ist, dass die beteiligten Ärzte den überwiegenden Teil ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit nach wie vor am eigenen Sitz erbringen. Sie dürfen am anderen Sitz der Kooperation nur zeitweise tätig werden. Hier wird man die bisherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) heranziehen müssen, wonach die Nebentätigkeit eines Vertragsarztes - ausgehend von einer 39-Stunden-Woche - bis zu 13 Stunden zulässig ist. Er muss also mindestens 26 Stunden pro Woche in seiner Vertragsarztpraxis präsent sein. Umgesetzt auf die überörtliche Gemeinschaftspraxis bzw. das überörtliche MVZ bedeutet dies, dass der jeweilige Vertragsarzt zu zwei Drittel seiner Zeit nach wie vor an seinem Sitz tätig sein muss.
Darüber hinaus: Nicht nur der planungsbereichsübergreifende Zusammenschluss wird nach dem Gesetzentwurf künftig möglich sein, sondern sogar über die Bezirksgrenzen der KVen hinweg. Überörtliche Gemeinschaftspraxen und MVZ können aber auch flächendeckend im Bereich eines ganzen Bundeslandes bzw. des jeweiligen KV-Bezirks aufgebaut werden. Sogar eine bundesweite „Praxis- bzw. MVZ-Kette“ wird vertragsarztrechtlich künftig möglich sein! Hiergegen hat allerdings der Bundesrat Bedenken angemeldet.
Schließlich wird die so genannte Teilberufsausübungsgemeinschaft erlaubt. Das ist die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit bezogen auf einzelne Leistungen (§ 33 Abs. 2 Satz 3 Ärzte-ZV n.F.). Die Möglichkeit der „Teil-Gemeinschaftspraxis“ bzw. des „Teil-MVZ“ eröffnet weitere Chancen der Kooperation in besonderer Form, nämlich die gemeinsame Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen oder Leistungsspektren. Ausdrücklich für unzulässig erklärt der Gesetzentwurf aber „Teil-Gemeinschaftspraxen“ oder „Teil-MVZ“ zwischen einem Therapiefach wie Kardiologie und einem Methodenfach zum Beispiel als Laborarzt, da hierdurch das berufsrechtliche Verbot der Zuweisung von Patienten gegen Entgelt unterlaufen werden könnte.
Abmilderung regionaler Versorgungsprobleme
Die derzeit bestehende Altersgrenze von 55 Jahren für die Erstzulassung von Vertragsärzten wird in den Planungsbereichen aufgehoben, für die der Landesausschuss eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung festgestellt hat (§ 25 Satz 1 Ziffer 1 und 2 SGB V n.F. i.V.m. § 16 Abs. 2 Ärzte-ZV n.F.). Die Altersgrenze von 68 Jahren für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie der Tätigkeit von angestellten Ärzten in Vertragsarztpraxen und MVZ wird bei Unterversorgung hinausgeschoben, bis der Landesausschuss die Feststellung der Unterversorgung wieder aufgehoben hat (§ 95 Abs. 7 Sätze 8 bis 10 SGB V n.F.). In diesem Fall endet die Zulassung spätestens ein Jahr nach Aufhebung dieser Feststellung. Diese „Auslauffrist“ soll sicherstellen, dass die betroffenen Ärzte noch ausreichend Zeit erhalten, ihre Praxis erfolgreich zu veräußern.
Einziehung der Praxisgebühr neu geregelt
Das VÄndG sieht auch Neuregelungen zur Einziehung der Praxisgebühr vor (§ 43b Abs. 2 Satz 4, 5 und 6 SGB V n.F.): Die KVen können nunmehr nach der ersten Mahnung des Versicherten durch den Vertragsarzt und der zweiten Mahnung durch die KV gegen den die Zahlung verweigernden Patienten einen Leistungsbescheid erlassen, der auch ohne Weiteres vollstreckbar sein wird. Einen Widerspruch hiergegen kann der Patient nicht erheben; eine etwa von ihm dagegen erhobene Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Im Ergebnis wird diese Regelung in der Tat dazu führen, dass die Praxisgebühr relativ einfach eingetrieben werden kann.
Fazit
Die Umsetzung des VÄndG wird zu einer weitgehenden Liberalisierung des Vertragsarztrechts führen. Allerdings enthält das VÄndG an einigen Stellen Kollisionen und Widersprüche zum ärztlichen Berufsrecht. Auch der Bundesrat hat dies bereits beanstandet. Die sich hieraus ergebenden Fragen können jedoch hier nicht vertieft werden. Dennoch sei an dieser Stelle die Prognose gewagt, dass sich die Versorgungslandschaft künftig deutlich, wenn nicht gar dramatisch verändern wird: Ärztekooperationen mit mehreren, auch planungsbereichs-übergreifenden Zweigpraxen, regionale überörtliche Kooperationen und auch landes- bzw. bundesweite überörtliche Gemeinschaftspraxis- bzw. MVZ-Ketten werden keine Seltenheit mehr sein. Die ambulante ärztliche Tätigkeit wird sich darüber hinaus zunehmend an oder in Kooperation mit Krankenhäusern abspielen.
Beitrag aus AEWD-04-2006
