EBM 2000plus: Abrechnung präoperativer Untersuchungen und postoperativer Behandlungen

IWW Institut für Wirtschaftspublizistik

Mit dem EBM 2000plus wurde eine weitgehend neue Systematik für die Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Operationen eingeführt. Im Einzelnen werden unterschieden:  

 

• Ambulante und belegärztliche Operation (Abschnitt 31.2)

• Postoperative Überwachung (Abschnitt 31.3)

• Postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4)

 

Die Leistungen der Abschnitte 31.2 und 31.3. sind nur für Hausärzte mit Genehmigung zum ambulanten Operieren und für Kleineingriffe nach Nrn. 02300 bis 02302 bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr in Narkose relevant. Demgegenüber sind die Abrechnungsmodalitäten der präoperativen Untersuchungskomplexe und der postoperativen Behandlungskomplexe für fast jeden Hausarzt von Bedeutung. Darüber hinaus wirft die zunehmende Verlagerung von Krankenhausleistungen in den ambulanten Bereich eine Reihe von Fragen auf, auf die nachfolgend ebenfalls eingegangen wird.  

Präoperative Untersuchung

Bei der Abrechnung präoperativer Untersuchungen sind folgende Fallunterscheidungen zu treffen:  

 

1. Ambulante und belegärztliche Op´s durch ­niedergelassene Ärzte  

Die präoperative Untersuchung rechnen Sie entsprechend dem Alter des Patienten nach den Komplex-Nrn. 31010 bis 31013 ab. Diese Untersuchungskomplexe haben unterschiedliche obligate und fakultative Inhalte: So ist beispielsweise das Ruhe-EKG nur bei Patienten nach Vollendung des 40. Lebensjahres obligater Bestandteil der präoperativen Untersuchung.  

 

Wenn die Operation – egal aus welchen Gründen – nicht stattfindet oder wenn aufgrund der Untersuchungsergebnisse entschieden wird, dass der Patient vollstationär operiert werden muss, ändert dies an der Abrechnungsfähigkeit der präoperativen Untersuchungskomplexe nichts.  

 

Die präoperativen Untersuchungskomplexe sind nur einmal im Behandlungsfall (Quartal) berechnungsfähig. Erfolgt beispielsweise im Laufe des Quartals eine zweite Operation, können präoperative Untersuchungen nur nach Einzelleistungen abgerechnet werden.  

 

Neben den präoperativen Behandlungskomplexen können eine ganze Reihe von Leistungen nicht berechnet werden. Von besonderer Bedeutung ist dabei der Ausschluss von Laborleistungen: Einige Laborleistungen sind obligater bzw. fakultativer Bestandteil der Leistung. Darüber hinaus sind Laborleistungen aus dem gesamten Laborkapitel 32 an demselben Behandlungstag nicht neben den präoperativen Untersuchungskomplexen berechnungsfähig.  

 

Häufig werden Hausärzte von Operateuren gebeten, weitere zusätzliche Laboruntersuchungen, zum Beispiel umfangreiche Elektrolytbestimmungen, zu veranlassen. Wenn Sie die Möglichkeit haben, diese zusätzlichen Laborparameter über Ihre Laborgemeinschaft zu beziehen, können Sie diesen Abrechnungsausschluss nicht durch eine Überweisung an einen Laborarzt umgehen. Nach den Bundesmantelverträgen ist nämlich der auftraggebende Arzt für die Notwendigkeit der Auftragserteilung verantwortlich.  

 

2. Ambulante Operationen im Krankenhaus

Nach dem Vertrag gemäß § 115b SGB V über das ambulante Operieren im Krankenhaus können ambulante Operationen auch in Krankenhäusern durchgeführt werden. In diesen Fällen rechnen Sie auch die entsprechenden präoperativen Untersuchungskomplexe über die KV ab.  

 

3. Stationäre Operationen im Krankenhaus

Die präoperativen Untersuchungskomplexe können bei vorgesehenen stationären Operationen im Krankenhaus nicht abgerechnet werden. Nach § 115a SGB V kann aber das Krankenhaus prästationär an bis zu drei Tagen innerhalb von fünf Tagen weitere Untersuchungen im Vorfeld der Krankenhausbehandlung durchführen. Für diese vorstationäre Behandlung ist das Krankenhaus zuständig. Zur Vermeidung von Doppeluntersuchung sollten Sie dem Krankenhaus bei der Einweisung die bedeutsamen Vorbefunde zur Verfügung zu stellen. Wenn das Krankenhaus weitere Untersuchungen bei Ihnen anfordert, rechnen Sie diese auf der Grundlage der GOÄ direkt mit dem Krankenhaus ab.  

Postoperative Behandlung

Bei der Abrechnung der postoperativen Behandlung ist wie bei den präoperativen Untersuchungen zu unterscheiden:  

 

1. Ambulante und belegärztliche Op´s durch niedergelassene Ärzte

Zur Abrechnung der postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 nach einer ambulanten oder belegärztlichen Operation benötigen Sie eine Überweisung des Operateurs. Diese Überweisung muss vom Operateur mit dem OP-Datum, dem OPS-Code bzw. EBM-Nr. des postoperativen Behandlungskomplexes versehen werden. Den entsprechenden postoperativen Behandlungskomplex rechnen Sie am ersten Tag der postoperativen Behandlung ab.  

 

Weiterhin ist zu beachten:  

 

• Nach belegärztlichen Operationen erfolgt ein Abschlag in Höhe von 45 Prozent von der Punktzahl der entsprechenden Leistung. Derartige Fälle müssen Sie mit „S“ kennzeichnen.

• In einem Zeitraum von 21 Tagen, beginnend mit dem Operationstag, sind neben der Abrechnung des postoperativen Behandlungskomplexe eine Reihe von Abrechnungsausschlüssen zu beachten.

• Wird eine zweite Operation durchgeführt, kann der postoperative Behandlungskomplex ein weiteres Mal berechnet werden, allerdings erst nach Ablauf der „21-Tage-Frist“.

 

2. Ambulante Operationen im Krankenhaus

Nach dem Vertrag gemäß § 115b SGB V über das ambulante Operieren im Krankenhaus kann das Krankenhaus die postoperative Behandlung wie ein niedergelassener Operateur an den weiterbehandelnden Arzt übertragen. In diesem Fall rechnen Sie den entsprechenden postoperativen Behandlungskomplex des Abschnitts 31.4 wie vorstehend skizziert mit der KV ab. Selbstverständlich muss auch die Überweisung des Krankenhauses zur postoperativen Behandlung die zur Abrechnung erforderlichen Angaben (OP-Datum und OPS-Code bzw. EBM-Nr. des postoperativen Behandlungskomplexes) enthalten.  

 

3. Stationäre Operationen im Krankenhaus

Nach stationären Eingriffen können die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 nicht abgerechnet werden. Laut überwiegender Auffassung ist es Sache des Krankenhauses, die Nachbehandlung als poststationäre Behandlung gemäß § 115a SGB V sicherzustellen. Delegiert also das Krankenhaus die poststationäre Behandlung innerhalb dieser Zeit an Sie, sollten Sie vom Krankenhaus die Zahlung einer gesonderten Vergütung für diese poststationäre Behandlung einfordern. Außerhalb dieses Zeitraumes rechnen Sie die poststationären Leistungen nach den entsprechenden Einzelleistungen des EBM mit der KV ab. Zur Dokumentation von Verlagerungseffekten vom stationären in den ambulanten Bereich verlangen einige KVen eine gesonderte Kennzeichnung dieser Leistungen.  

 

4. Ambulante Operationen nach Strukturverträgen

Viele KVen haben mit einzelnen Krankenkassen so genannte Strukturverträge zum ambulanten Operieren abgeschlossen. Diese Strukturverträge enthalten zum Teil vom EBM abweichende Regelungen und Abrechnungspositionen für die präoperative Untersuchung und postoperative Behandlung. Teilweise werden auch so genannte „Motivationspauschalen“ bei Überweisungen zu ausgewählten ambulanten Operationen gezahlt. Die in den jeweiligen Regionen höchst unterschiedlichen Regelungen sollten Sie bei Ihrer KV erfragen.  

Beitrag aus AAA-04-2006