Gesetzesänderung: Der aktuelle Stand beim neuenVertragsarztrecht für Zahnärzte
Am 1. Januar 2007 ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft getreten. Die grundsätzlichen Änderungen der Gesetzeslage wurden bereits in den vorangegangenen Ausgaben dargestellt. Die Neuerungen müssen nun zum Teil noch in weitere Regelungen übernommen werden. Insbesondere ist zunächst der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) den geänderten Umständen anzupassen. Der BMV-Z ist der zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung (außer Ersatzkassen) ausgehandelte Vertrag zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter.
Darüber hinaus wurden den Zulassungsausschüssen einige Entscheidungsspielräume eingeräumt, die noch in der Praxis ausgefüllt werden müssen. Mittlerweile liegt eine erste Stellungnahme der Bundesmantelvertragspartner vom 25. Januar 2007 vor, die Aufschluss über die mögliche Richtung der weiteren Entwicklung gibt. Auch wurden die ersten Genehmigungen in Bezug auf die neuen Gestaltungsmöglichkeiten erteilt. Dieser Beitrag bringt Sie auf den aktuellen Stand.
1. Tätigkeit an weiteren Orten (Filialen)
Der neue § 24 Zahnärzte-Zulassungsverordnung lässt eine vertragszahnärztliche Tätigkeit an weiteren Orten zu, wenn dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach der Gesetzesbegründung soll diese Regelung sogar für Standorte in verschiedenen KZV-Bezirken gelten.
Diese Neuerungen machen Anpassungen im Bundesmantelvertrag der Zahnärzte erforderlich. Dies gilt insbesondere, soweit das VÄndG nunmehr eine KZV-übergreifende Tätigkeit ermöglicht. Denn das Vertragszahnarztrecht ist weiterhin stark gesetzlich reglementiert, sofern man nur die nach wie vor bestehende regionale Budgetierung der Gesamtvergütung, die KZV-bezogene Bedarfsplanung und Honorarverteilung sowie die Zuordnung von Punktzahlen im Rahmen der Degression betrachtet. Aus diesem Grund sind die Bundesmantelvertragspartner der Auffassung, dass eine KZV- übergreifende Tätigkeit derzeit ausgeschlossen ist. Ob im Bundesmantelvertrag spezifische Regelungen enthalten sein sollen, die eine KZV-übergreifende Tätigkeit ermöglichen, ist bislang offen.
Darüber hinaus enthält die gemeinsame Erklärung der Bundesmantelvertragspartner nähere Erläuterungen im Hinblick auf die Gründung einer Zweigpraxis. Wie es scheint, wollen sich die Vertragspartner an der bisherigen Rechtsprechung der Sozial- und Verwaltungsgerichte orientieren. Dies würde bedeuten, dass die komplizierten Bestimmungen zu „Zweigpraxen“ und „ausgelagerten Praxisräumen“ im Grunde bestehen bleiben würden. Die Vertragspartner gehen davon aus, dass die vom VÄndG geforderte Verbesserung der Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten nur anzunehmen ist, wenn in dem betreffenden Planungsbereich eine bedarfsplanungsrechtliche Unterversorgung vorliegt oder wenn – unabhängig vom Versorgungsgrad – in der Zweigpraxis regional nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden.
Eine Verbesserung der Versorgung kann auch im Falle einer bedarfsplanungsrechtlichen Überversorgung ausnahmsweise dann vorliegen, wenn in der Zweigpraxis spezielle Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden erbracht werden, die im jeweiligen Planungsbereich nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden.
Als weiteres Erfordernis einer ortsübergreifenden Tätigkeit hatte der Gesetzgeber festgelegt, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des eigentlichen Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werden darf. Dieses Kriterium soll nach der zitierten Stellungnahme der Vertragspartner vom 25. Januar 2007 erfüllt sein, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes an weiteren Orten höchstens ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz ausmacht. Auch in dieser Hinsicht würde damit die alte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts weiter gelten.
Sofern der Bundesmantelvertrag tatsächlich entsprechend der vorstehenden Ankündigungen umgesetzt wird, würde sich de facto an den bisherigen Regelungen zur Gründung einer Zweigpraxis kaum etwas ändern. Dies dürfte dem erklärten Willen des Gesetzgebers widersprechen.
2. Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
Die dargestellten Grundsätze zur überörtlichen Tätigkeit gelten hinsichtlich des Tätigkeitsumfangs auch für die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft. Auch hier sollen die einzelnen Partner der Berufsausübungsgemeinschaft an den übrigen Standorten der Berufsausübungsgemeinschaft nicht mehr als ein Drittel der Dauer ihrer Tätigkeit am eigenen Vertragszahnarztsitz erbringen dürfen.
In der Stellungnahme wird zu einer KZV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft nicht weiter Stellung genommen. Den Verlautbarungen aus Fachkreisen nach wird diese Konstruktion von den Vertragspartnern des Bundesmantelvertrages jedoch außerordentlich kritisch gesehen. Dies vor dem Hintergrund, dass die KZV-übergreifende Berufsausübungsgemeinschaft im Genehmigungsverfahren für zwei Jahre einen Vertragszahnarztsitz bei einer KZV wählen muss, um sodann gegenüber dieser KZV insgesamt die erbrachten Leistungen abzurechnen. Theoretisch bestünde bei einer solchen Konstruktion die Möglichkeit, dass fremde Zahnärzte an einem guten Punktwert einer bestimmten KZV partizipieren, ohne selbst ihren Vertragszahnarztsitz in dem KZV-Bereich zu haben. Solche Konstruktionen sollen wirtschaftlich nicht gefördert werden. Es ist beabsichtigt, durch geeignete Regelungen zu gewährleisten, dass die erbrachten Leistungen auch standortbezogen bzw. zu den dortigen Konditionen abgerechnet werden. Eine übermäßige Belastung von KZVen mit guten Abrechnungsmodalitäten soll auf jeden Fall verhindert werden.
3. Die Anstellung von Zahnärzten
Bisher war die Anstellung von Zahnärzten auf einen ganztags beschäftigten oder zwei halbtags beschäftigte Zahnärzte beschränkt. Gleichzeitig war die Anstellung eines Zahnarztes mit der Auflage verbunden, eine Leistungsbegrenzungserklärung abzugeben. In der Neufassung des § 95 Abs. 9 SGB V und § 32 b Zahnärzte-Zulassungsverordnung ist die Beschränkung hinsichtlich der Anzahl der zu beschäftigenden Zahnärzte gestrichen worden. Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass in den Bundesmantelverträgen einheitliche Regelungen über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung angestellter Zahnärzte zu treffen sind.
Die Bundesmantelvertragspartner argumentieren nunmehr, dass bei der Anstellung von Zahnärzten sowohl die Versorgungspflicht des anstellenden Zahnarztes als auch das in § 32 Abs. 1 Satz 1 Zulassungsverordnung-Zahnärzte geregelte Gebot zur persönlichen Praxisführung und die vertragszahnärztliche Leitungs- und Überwachungspflicht des Vertragszahnarztes zu berücksichtigen sind. Damit sei eine zahlenmäßige Begrenzung notwendig, die berücksichtigt, dass angestellte Zahnärzte nicht zur selbstständigen Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind, sondern lediglich Leistungen für den anstellenden Vertragszahnarzt erbringen, die dieser als eigene abzurechnen und – auch haftungsrechtlich – zu verantworten hat. Mithin habe sich an den Verantwortlichkeiten mit Inkrafttreten des VÄndG nichts geändert.
Die Vertragspartner beabsichtigen daher, eine Begrenzung der Anstellungsmöglichkeiten für vollzeitzugelassene Vertragszahnärzte entsprechend § 95 Abs. 9 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2006 geltenden Fassung vorzunehmen. Obwohl im SGB V und in der Zahnärzte-Zulassungsverordnung die Beschränkungen hinsichtlich der Anstellungsmöglichkeit von Zahnärzten bewusst gestrichen wurden, wollen die Bundesmantelvertragspartner die alte Regelung beibehalten und nun lediglich einen ganztags beschäftigten Zahnarzt zulassen. Dies ist mit dem Willen des Gesetzgebers schlichtweg nicht zu vereinbaren. Der Gesetzgeber wollte unter anderem Zahnärzte und Berufsausübungsgemeinschaften dem medizinischen Versorgungszentrum gleichstellen. Dort ist seit jeher die Anzahl der zu beschäftigenden Zahnärzte nicht beschränkt. Letztlich wird damit die Ungleichbehandlung zwischen dem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) und einer Einzelpraxis bzw. Berufsausübungsgemeinschaft aufrecht erhalten. Es ist allerdings zweifelhaft, ob solch eine Regelung einer gerichtlichen Überprüfung standhalten würde.
Offen war bisher, welches zusätzliche Vergütungspotenzial der Praxis für angestellte Zahnarzte zugebilligt wird. Dies bestimmen die Vertragsparteien auf KZV-Ebene im Rahmen der Honorarverteilungsregelungen. Die KZVen vertreten hierzu unterschiedliche Auffassungen. Bezüglich der Beteiligung des angestellten Zahnarztes an der Gesamtvergütung werden vom 0,5-fachen bis zum 1,0-fachen Satz des Budgets eines niedergelassenen Zahnarztes alle Varianten vertreten.
Führt man sich vor Augen, dass der Gesetzgeber die Anstellung unter Beseitigung der bisherigen Hindernisse ermöglichen und die Hauptursache für die Gründung von Scheinsozietäten beseitigen wollte, so kann nur die volle Berücksichtigung des in Vollzeit angestellten Zahnarztes in der Honorarverteilung zutreffend sein. Dies gilt umso mehr, wenn es zu einer Begrenzung der Anzahl angestellter Ärzte pro niedergelassenem Zahnarzt kommt.
Der Gesetzgeber selbst hat, soweit dies seinen Regelungsbereich betrifft, konsequente Vorgaben gemacht. In der gesetzlichen Regelung zur Degression (§ 85 Abs. 4 SGB V) wurde der angestellte Zahnarzt bezüglich des zur Verfügung stehenden Punktzahlkontingents dem niedergelassenen Zahnarzt gleichgestellt. Die in der alten Fassung des Gesetzes noch enthaltene Absenkung für angestellte Zahnärzte auf 70 Prozent wurde ebenso gestrichen wie die Unterscheidung zwischen gleichberechtigten und nicht gleichberechtigten Partnern einer Gemeinschaftspraxis. Daraus wird deutlich, dass der Gesetzgeber den genehmigten angestellten Zahnarzt voll in der Vergütung berücksichtigen möchte. Für eine andere Handhabung besteht kein sachlicher Grund, zumal durch die Beschäftigung angestellter Zahnärzte die Morbidität kaum steigen wird. Abweichende Regelungen in der Honorarverteilung sollten daher gerichtlich überprüft werden.
Fazit
Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass es in der Praxis noch erheblichen Klärungsbedarf bezüglich einer Reihe von Detailfragen gibt. Im vertragszahnärztlichen System gibt es noch erhebliche Beharrungskräfte, die einer Veränderung bzw. Liberalisierung des Systems kritisch gegenüberstehen. Insbesondere ist die Angst vor der Gründung von Praxisketten und größeren Zusammenschlüssen groß. Es gilt daher, weiter zu beobachten, welche konkreten Umsetzungsmaßnahmen in der Praxis getroffen werden.
Beitrag aus ZWD-03-2007